治疗颈动脉狭窄： CEA和CAS，如何选择

　　【受访专家】中日友好医院心脏血管外科 刘鹏教授 叶志东副教授

　　深度视点

　　一直以来，有关颈动脉狭窄疾病的治疗都存在着争议，专家认为，选择介入或手术治疗应严格按其适应症并结合病人具体情况而定。从多项大型研究结果上看，CEA 仍是治疗颈动脉狭窄的金标准，而对于手术高危患者，CAS有替代CEA治疗的可能。

　　脑卒中与脑血管疾病一直是世界人口致死或致残的主要原因。绝大多数脑卒中是由脑血管缺血所引发，证据表明，约20%~40%的脑卒中与颅外段颈动脉闭塞病变有关。

　　治疗颅外段颈动脉狭窄的目标是预防因动脉硬化斑块脱落，导致动脉栓塞或颈动脉狭窄持续加重，最终使颈动脉闭塞而造成的脑缺血发生。一直以来，有关颈动脉狭窄疾病的治疗都存在着争议，而且随着各种治疗方法的出现，争议也不断出现。

　　始于上世纪50年代的颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy, CEA）,一直被认为是治疗颈动脉闭塞症的“金标准”。但对于手术的高危患者，如伴有严重的合并症或有解剖学难点的患者，CEA手术死亡率及并发症的发生率则会明显增加。而随着颈动脉血管成形及支架植入治疗（Carotid angioplasty and stenting, CAS）技术的不断进步与治疗经验的不断积累，对于高危人群，CAS有替代CEA治疗的可能。

　　CEA和CAS

　　治疗伴有明显血液动力学改变的颈动脉狭窄的方法包括：药物治疗、手术治疗及介入治疗三大类方法。1954年Eastcott首先报道了颈动脉内膜切除术，使之成为颈动脉分叉处狭窄病变的主要治疗手段。

　　上世纪90年代，三项具有里程碑意义的临床试验，即北美有症状颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（ECST）和无症状颈动脉硬化研究（ACAS），奠定了CEA成为治疗颈动脉狭窄金标准的基础。

　　NASCET试验结果表明：CEA手术能有效减少17%手术侧脑卒中的发生率；术后２年时减少脑卒中或致死性卒中的发生率10.6%。与NASCET试验结果相似，ECST试验术后３年减少脑卒中或致死性卒中9.6%的危险性。ACAS试验是对比无症状颈动脉狭窄>60%患者手术与药物治疗的研究，随访５年结果表明，手术组围手术期脑卒中或死亡率为5.1%，药物治疗组为11%，危险性减少6%。

　　尽管CEA手术疗效满意，并发症的发生率较低，但任何外科手术都有一定的围手术期的并发症发生，包括卒中、死亡、心梗、心律失常、手术部位的血肿或伤口局部并发症、颅神经的损伤和感染等。进一步的研究表明，术后并发症的发生与某些危险因素成正相关，包括严重的冠状动脉疾病、慢性肾功能不全、对侧颈动脉闭塞、女性、再次手术、颈部放射治疗、症状性颈动脉狭窄、房颤、糖尿病等。

　　CAS因具有微创性而逐渐被广泛接受，且最先应用于颈动脉狭窄的高危患者。CAS在未使用脑保护装置以前，脑血管并发症较高，但在使用脑保护装置之后，治疗效果大大提高了，从而使CAS越来越多地应用于临床。

　　两者疗效对比

　　目前CAS最热点的问题是其是否能替代或部分替代CEA。为此，有数项临床试验研究对比了CAS与CEA的疗效。

　　其中，颈动脉和椎动脉腔内血管成型研究，对比了未使用脑保护装置下仅行颈动脉球囊扩张术与CEA的疗效，结果介入与手术组在卒中与死亡的发生率方面无明显差别。

　　另一项SAPPHIRE试验有334例入选病例，对比CEA与应用脑保护装置下CAS的临床疗效。入选标准是有症状颈动脉狭窄50%和无症状颈动脉狭窄80%的患者。1年时主要并发症的发生率CAS组为12.2%,CEA组为20.1%，其并发症的结果均远大于平均水平，但该结果遭到质疑。

　　EVA-3S是随机多中心对照研究，入选527例有症状颈动脉狭窄患者，CAS组265例，CEA组262例，30天任何卒中或死亡率CAS组明显高于CEA组（9.6%，3.9%）；30天非致死性卒中危险性CAS组明显高于CEA组(8.8%，2.7%)；此外，６个月时卒中或死亡的发生率CAS组明显高于CEA组(11.7%，6.1%)。

　　SPACE研究是多中心、多国家前瞻性随机对照研究，入选标准为有症状颈动脉狭窄≥70%的患者，1214例患者随机分成两组(CAS组613例，CEA组601例)，时间为２年，结果其病变同侧脑缺血发作发生率两组相当(CAS 9.5%, CEA 8.8%), 而在２年时颈动脉再狭窄的发生率CAS组明显高于CEA组。

　　如何选择

　　上述研究结果表明，CAS和CEA对比研究存在着较大差异，这其中有各试验入选标准的不同，也有参与试验的术者手术或介入经验的差异，因此，还需要更具权威性的研究及远期随访结果。

　　在证据没有得到充分证明之前，如何选择手术或支架植入治疗颈动脉狭窄？专家认为，CEA手术治疗颈动脉狭窄仍是金标准，选择介入或手术治疗应严格按其适应症并结合病人具体情况而定。对于明确伴有严重合并症的患者，如心衰、冠心病伴有不稳定心绞痛、半年内新近发生心梗或肺部疾病，采取CAS治疗比CEA手术治疗有明显的优势；另外，具有一定解剖上的困难如颈动脉分叉位置较高（第２颈椎以上）及再次手术的患者也应采取CAS治疗。对于颈动脉迂曲严重、钙化严重的病变、严重溃疡型斑块、颈动脉直径较细或植入支架后再狭窄患者，CEA手术可能是更好的选择。

　　专家还强调：“血管外科医生既要熟练掌握CEA手术，同时也要掌握CAS技术，这样会大大减少高危患者的手术风险，以及降低介入医生一味选择介入治疗而造成的另一种损害。”

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　　CEA术后的处理　　

　　行CEA手术的患者大多高龄，同时合并高血压、糖尿病等多种疾病。术后需要密切观察病情、及时处理，因此，早期ICU监测是必要的。

　　高血压是CEA术后最常见、最危险的并发症之一，尤其是对于以下患者应给予足够关注：①高龄，年龄>75岁；②长期的高血压；③颈动脉狭窄≥90%；④近期有过卒中病史；⑤对侧颈动脉严重狭窄、术前高血压控制不稳定的病人。

　　有报道称，CEA术后有19%的患者发生术后高血压，且这些患者中有10%发生神经功能障碍，持续不能控制的高血压可增加脑出血的危险。有21%的血压正常病人于CEA术后48h出现高血压，其病理机制可能与手术引起颈动脉压力感受器敏感性异常有关。另据报道，CEA术后低血压的发生率为5%，患者对液体和低剂量苯肾上腺素反应灵敏，但通常于术后24~48h内缓解，因此需与心源性低血压相鉴别。

　　由于颈部皮肤、皮下组织松软，术后又不能加压包扎，术后伤口渗血常见，但一般只要术中止血彻底、无活动性出血都不必进行二次手术清除。较大或急剧增大的血肿需行血肿清除术。常规切口放橡胶条引流，术后用沙袋压迫协助止血。

　　脑过度灌注综合征一般多发生在重度狭窄、长期低灌注的病人。研究认为，术前高度狭窄远端的大脑半球存在慢性低灌注状态，该部位血管呈最大程度的扩张以确保足够的血流。这种慢性血管扩张可导致自动调节功能丧失；高度狭窄纠正后，正常或增高的灌注压使血流恢复到以前灌注不足的大脑半球，由于自动调节功能麻痹，不能有充分的血管收缩以保护毛细血管床，会导致脑水肿和脑出血。因此，术后除严格控制血压外，应常规给予甘露醇减轻脑水肿。

　　此外，脑出血是CEA术后最严重的并发症，尤其是对高龄、高血压、重度狭窄、病史长的病人，术后48h内要提高警惕。