通补开郁虚实治 病症错杂综合调（治疗顽固胃病）

通补开郁虚实治 病症错杂综合调（治疗顽固胃病）
　　 步玉如，原中国中医研究院主任医师，全国第一批老中医药专家学术经验继承人，胃病专家，积数十年临床经验而形成了治疗脾胃病的独特风格。现简介如下：
　　 1.通补治虚证
　　 步氏治疗胃脘痛所指的通补法，是指叶天士所倡导的补益之中加通调之药，使补中有行，通不伤正。在治疗脾胃阳虚胃痛时，以理中汤（人身、白术、干姜、甘草）合辛温通气的乌药，既可助干姜温阳散寒，又可避参、草补气壅滞，从而增强全方疗效。治疗胃阴不足胃痛时，用养胃汤合芍药甘草汤（白芍、炙甘草），再配合行气和血药，既治虚热之本，又治气血瘀滞之标，或用一贯煎（北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川梀子），养阴中行气活血，使补而不滞，辛而不辣，随证加减，必收良效。
　　 2.开郁治实证
　　 饮食不节、七情所伤均可造成脾胃受损，气血运行不畅，进而产生气滞、血瘀、湿阻、胃热等邪实。其病机可以归纳为《丹溪心法》中提出的“气血火食痰湿六郁”之中，施治关键不在攻邪，而在开郁，郁结一开，则疼痛自除。
　　 气滞者，用调气散（香附、乌药、陈皮、木香、青皮、砂仁、藿香、甘草）加减，重症加槟榔、莪术。热重者，用百合汤（百合、乌药），方中百合降肺气，止心腹疼痛，且甘润微寒，兼可清热，配合乌药辛温行气止痛，疏散胸腹邪气，方虽仅有两味药，但有润有行，对胃脘之气痛或热痛均宜，尤对气郁化火的疗效更为突出。血瘀者，因血瘀每兼气郁，故治疗多用丹参饮（单身、檀香、砂仁），取气行则血行之意。郁热胃痛者，一般用左金丸（黄连、吴茱萸），其中属于肝胃郁热者，用左金丸合金铃子散（金铃子、延胡索）加味；属于胃脘积热者，用左金丸合温胆汤（半夏、竹茹、枳实、白茯苓、橘皮、甘草）；属于肺气郁而化火之胃脘痛者，则要注意不能单纯使用辛温香燥之品或苦寒泻火之药，临床多用百合汤加味（干百合、乌药、茯苓、法半夏、甘草、陈皮、连翘、萝卜子）改汤剂，重用莱菔子，重症加槟榔。痰湿瘀滞者，用二陈汤（半夏、橘红、白茯苓、甘草），偏寒加生姜、厚朴，偏热加马尾连、竹茹、枳实等。
　　 助于多因气郁而生，每兼气滞之证。故治疗各种郁证胃痛时，加入适量调气药，均有助于治疗的提高。
　　 3.病症错杂，需综合调理
　　 胃痛日久，常现虚实兼现、寒热错杂的复杂证候，此时当辨清其中兼杂病机，予以综合调理。如气虚兼气滞或痰湿食阻时，应以香砂六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁）为主随证加减；气食痰湿热并有的，以保和丸和木香槟榔丸（木香、槟榔、青皮、陈皮、黄连、黄柏、大黄、香附子、牵牛、莪术）为主化裁。
　　 湿热兼杂有两种情况：属湿热内生、睥为湿困、胃热津伤者，需清化并举，药用冬瓜皮，健脾利湿又可清热，还可酌加藿香、佩兰、茯苓皮等芳化利湿药；属脾虚湿滞、食积郁热者，宜清温消补并进，可用香砂六君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮，临证按虚、积、湿、热的片中，分别加重补气、消积、利湿、清热的药量；胃阴耗伤者，加百合汤；郁热明显者，加加金铃子散。
　　 脾胃升降功能絮乱，医者多以升麻、柴胡来升阳，以代赭石、旋复花来降胃。步氏认为，脾不升清是因脾阳虚之故，胃不降浊是因胃阴虚之故，若单纯使用升阳降胃之品，只能缓其标，而不能治其本。步氏主张，只有补睥阳、养养胃阴才能从根本上帮助脾升胃降。步氏的经验是以甘平或甘凉濡润滋养胃阴，使津液复而通降自调。
　　 【病案举例】
　　 张某，女，39岁。胃痛10余年，加重3个月。胃脘灼痛频发，饥而欲食，食后脘胀，口干，便干，乏力，脉细。胃镜确诊为萎缩性胃炎。
　　 辩证：胃阴不足。
　　 处方：生地12g，北沙参12g，麦冬10g，当归24g，川梀子10g，石斛30g，天花粉12g，炒枳壳10g，延胡索10g，焦六曲12g，甘草10g。
　　 4剂后，胃痛止，诸症缓，仍有脘胀。加槟榔10g再服6剂，诸症消失。