高血压病的药物治疗分析

第一部分   概述
高血压病是一种常见的、多发的慢性非传染性疾病，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，能够影响重要脏器心、脑、肾的结构和功能，并可导致这些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。
目前我国高血压发生率、致残率、致死率高，而知晓率、治疗率和控制率极低，所以高血压防治形势严峻，刻不容缓。
一、我国高血压发病现状
根据全国第三次普查结果显示，我国15岁以上居民的高血压标化患病率达11.16%，据2004年卫生部等部委发布的《中国居民营养与健康现状报告》中的数据，我国高血压病人数约1.6亿，且18岁及以上居民高血压病发病率已达18.8％。高血压患者的知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率为6.1％。按2010年我国人口的数量与结构的推算，目前我国推测估计约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。我国每年新发高血压约1000万人。约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，也有3000万没有治疗；在接受治疗的高血压患者中，有75%血压没有达标。
二、高血压的发病特点
1.高血压是一种以动脉血压持续升高为主要特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官（心、脑、肾、外周血管等）损害或临床疾患，需进行综合干预。高血压也是一种生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重等有利于预防和控制高血压。
2.高血压分原发性高血压和继发性高血压两大类，原发性高血压也叫高血压病，占所有高血压患者的90%，病因尚未完全阐明，目前认为是多因素的，一般认为是在一定的遗传基础上和多种后天环境因素相互作用的结果。继发性高血压又叫症状性高血压，是某些疾病的一部分表现。占高血压患者的10%。
三、高血压的流行病学特点
高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑人约为白人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其是收缩期高血压。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高纬度寒冷地区的患病率高于低纬度温暖地区；高海拔地区高于低海拔地区。
我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。即我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：
1.从南方到北方高血压患病率呈递增趋势。可能与北方平均气温低以及北方人群盐摄入量较高有关。
2.不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族、彝族等患病率则较低，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。
四、原发性高血压的病因
原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为遗传因素占40%，环境因素约占60%。
（一）遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。
（二）环境因素  
1.饮食
高盐低钾，膳食中钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2㎜Hg和1.2㎜Hg；高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸／不饱和脂肪酸比值较高、均可使血压正相关。钾摄入量与血压呈负相关。多数人认为饮食低钙与高血压发生有关，但目前尚有争议。
2.饮酒   
过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高，如果每天平均饮酒>3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5㎜Hg与2.1㎜Hg。
3.超重和肥胖   
超重或肥胖也是血压升高的重要危险因素，身体的脂肪含量与血压水平呈正相关，体重是衡量肥胖程度的指标，体重指数与高血压水平呈正相关，体重指数（BMI）即体重（㎏）/身高（㎡），（20～24为正常范围）。如≥24为超重，≥28为肥胖。高血压患者约1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3㎏/㎡，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。BMI≥24㎏/㎡者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关，腹部脂肪聚集越多血压水平就越高。男性腰围≥90㎝，女性腰围≥85㎝，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。
4.精神应激
城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性大，不良的精神刺激、经济条件、噪音、性格等均可能影响血压水平。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。
（三）其他因素
1.避孕药
服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后3～6个月血压通常恢复正常。
2.睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）   
SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。
五、原发性高血压的发病机制
发病机制不清，即遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还没有一个完整统一的认识。目前认为可能与以下环节有关
1.交感神经系统活性亢进
2.肾性水钠潴留
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
4.细胞膜离子转运异常
5.胰岛素抵抗
六、高血压定义、分类
人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确分界，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据人为界定的。目前我国采用的血压分类和标准见下表。现将高血压定义为：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140㎜Hg和或舒张压(DBP)≥90㎜Hg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级，和3级。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。
我国高血压水平分类为：正常血压；正常高值；高血压；单纯收缩期高血压。收缩压≥140㎜Hg和舒张压<90㎜Hg，为单纯性收缩期高血压。                 
血压的定义和分类
类别               收缩压(㎜Hg)              舒张压(㎜Hg)
正常血压             <120          和            <80
正常高值          120～139         和/或         80～89
高血压            ≥140            和/或         ≥90
    1级（轻度）  140～159         和/或        90～99
    2级（中度）  160～179         和/或        100～109
    3级（重度）   ≥180           和/或         ≥110
单纯收缩期高血压   ≥140           和            < 90
以上标准适用于男性、女性任何年龄的成人。
七、血压测量及治疗策略
1.血压测量是评估血压水平、诊断高血压和观察血压疗效的主要手段，在临床和人群防治中采用诊室血压、动态血压和家庭血压三种方法。
2.治疗策略：对初诊高血压患者进行评估后，决定是否是开始用药；还是考虑用药；还是继续监测。
八、高血压预后及分层
高血压的预后不仅与血压升高的水平有关，而且与其他心血管危险因素的存在以及靶器官损害的程度和存在临床并发症情况有关。因此从指导治疗和判断预后的角度，对高血压患者做心血管危险分层。具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及临床并发症情况，现分为低危、中危、高危、很高危四个层次。
影响高血压患者心血管预后的重要因素
其他心血管危险因素        靶器官损害        并发症
收缩压、舒张压水平
男性> 55岁
女性> 65岁
吸烟
血脂异常
糖尿病
早发心血管病家族史
腹型肥胖(腹围：男≥85㎝，女≥80㎝)
缺乏体力活动
高敏c反应蛋白≥1㎎/dl        左心室肥厚  心电图、x线或超声心动图
动脉壁增厚  颈部动脉超声证实
肌酐升高
尿微量蛋白阳性        脑血管病
心血管病
肾血管病
糖尿病肾病
外周血管病
视网膜病变


                                    


高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素和病史                             血压（㎜Hg）
                                     1级             2级            3级
                             SBP    140-159或     160-179 或       ≥180或
                             DBP     90-99           100-109        ≥110
无其他危险因素                             低危        中危          高危
1-2个危险因素                             中危         中危         很高危
≥3个危险因素，或靶器官损害，或糖尿病     高危         高危         很高危
有并发症                                   很高危      很高危        很高危
高血压患者的心血管危险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。
九、高血压患者的主要治疗目标
最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的总体风险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素，亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。
十、血压控制的目标值
原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）至少降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者，治疗更宜个体化，一般将血压降至130/80mmHg以下。老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压﹤140～150mmHg，舒张压﹤90 mmHg但不低于65～70 mmHg，舒张压过低可能会抵消收缩压下降得到的益处。
十一、降压药物治疗的时机
高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍在≥140/90mmHg时，可开始降压药物治疗。  
十二、降压达标的方式
及时将血压达到目标水平，并非越快越好，应根据情况在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻的、病程较短的高血压患者，降压速度可快点，但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。一般情况下可使患者在治疗后3～6个月内达标。
十三、高血压的治疗
（一）治疗原则
1.需综合干预。多重心血管危险因素协同控制。
2.抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身坚持治疗。
3.定期测量血压，规范治疗，提高治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期、平稳、有效地控制血压。
（二）治疗措施
分非药物（即生活方式干预）和药物治疗两大类
1.非药物治疗是药物治疗的基础，主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。
2.高血压药物治疗的基本原则
⑴长效化长期治疗：药物要24h有效，需长期乃至终身治疗。
⑵联合治疗：很多高血压病人存在着多种致病因素，往往需要两种或两种以上的药物治疗。
⑶个体化：选择个人适合的药物，从小剂量开始。
⑷规范化：开始降压要缓和，使血压逐渐降到预期水平，稳定一段时间，逐渐减量到最小有效量。切勿常换药停药，防止加重靶器官的损害。
3.高血压病的治疗药物
⑴钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂（CCB）
降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，使血管扩张，血压下降。它还有保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。降压起效迅速，降压疗效与降压幅度较强，疗效的个体差异性小，剂量与疗效呈正相关。对血脂、血糖代谢无明显影响。服药依从性好。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同亚单位，将钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。非二氢吡啶类包括维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用的持续时间又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如氨氯地平；脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。
钙拮抗剂适用于：多种类型的高血压患者；尤其是对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管疾病者，对合并糖耐量异常或肾脏损害者也有较好的疗效。常用药物：短效制剂易致血压波动大，引起心脏血管损害，不宜多用于高血压病人。长效制剂及药物的控释剂或缓释剂，作用持久，控制24h血压，尤其是夜间血压和晨峰血压，能有效预防心脑血管并发症发生，故为首选用药，如硝苯地平控释剂，30mg，1次/d、氨氯地平5～10mg，1次/d等。副作用：二氢吡啶类有：心动过速、心悸、头痛、面色潮红、下肢水肿、牙龈增生和便秘等。对有心衰和心动过速的患者慎用。非二氢吡啶类有：心率减慢、抑制心脏收缩力和延缓传导功能，有时也会有牙龈增生，故Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦房结功能低下和心衰患者禁用。使用前应询问病史、查心电图。
联合用药：钙拮抗剂+利尿剂，钙拮抗剂+β受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB。
⑵血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
降压作用主要通过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶减少了缓激肽的降解。从而阻断了肾素血管紧张素系统，产生降压作用。另外ACEI还具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。常用药物有：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。降压起效较缓慢，逐渐增强，3-4周达最大作用。
适用于：中度和严重高血压病人，尤其适用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。ACEI应用的临床优点：①不影响中枢神经和植物神经功能，故对运动、出血、麻醉的反应正常，也不影响性功能。②不出现心动过速。③对糖脂代谢无不良影响，可改善胰岛素抵抗。④保护受损的心脑肾功能。ACEI单用降压作用明确，限盐或加用利尿剂可增加其降压效应，且起效更为迅速。常用药物：短效剂卡托普利12.5～50mg，2～3次/d；中效剂依那普利10mg，2次/d；长效制剂有赖诺普利10mg、西拉普利2.5mg、雷米普利2.5mg、培哚普利4mg等，均1次/d。禁忌症：妊娠妇女、高血钾症、双侧肾动脉狭窄。血肌酐>3mg/dl时使用谨慎。副作用：刺激性干咳，血管性水肿、皮疹、味觉障碍等。
联合用药：ACEI+利尿剂，ACEI+二氢吡啶类钙拮抗剂。
⑶血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
该药直接阻滞组织的血管紧张素II受体AT1亚型，能充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用而达到降压作用，虽然起效缓慢，但持久平稳，一般在6～8周才达最大作用，作用持续时间达24小时以上。低盐饮食或联合利尿剂能明显增强疗效。多数药随剂量加大降压增强，治疗剂量窗较宽。常用药物多为24h长效制剂如：氯沙坦25mg～100mg/d、缬沙坦80～160mg/d、厄贝沙坦150～300mg/d、替米沙坦20～80mg/d、坎地沙坦4～32mg/d、奥美沙坦20～40mg/d等。
ARB适应证与ACEI相同。尤其适于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。突出优点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，常作为ACEI不良反应的替代药，故治疗依从性高。偶见腹泻，长期应用可升高血钾。禁忌症：双侧肾动脉狭窄，妊娠妇女，高钾血症者。
联合用药：ARB+二氢吡啶类钙拮抗剂，ARB+利尿剂
⑷利尿剂
利尿剂主要是通过利钠排水，降低高血容量负荷而发挥降压作用，即抑制肾小管对钠吸收，减少细胞外液容量；同时能够降低动脉平滑肌胞浆内钙浓度，使平滑肌松弛，降低外周血管阻力，从而达到降压效果。利尿剂能增强其他降压药物（尤其是ACEI或ARB类）的疗效。降压起效平稳、缓慢，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。可影响血脂、血糖、血尿酸代谢。利尿剂主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等几类，控制血压常用的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺。
利尿剂适应于轻、中度1～2级高血压病人，尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭者、以及更年期女性。也是难治性高血压的基础药物之一。经常使用的药物：①速效类：呋塞米20mg，1～2次/d，主要用于肾功能不全、高血压伴心衰者。低效类：安体舒通20mg，1～2次/d、氨苯蝶啶50mg，2次/d、阿米洛利10mg/d，高钾血症及肾功能不全者禁用保钾利尿剂，且不宜与ACEI类、ARB类合用。②中效类：临床使用最多，一般选用氢氯噻嗪和氯噻酮；可引起低钾，长期应用时需监测血钾。③长效类：吲达帕胺是具钙拮抗作用的利尿剂，一般2.5mg，1次/d，低钾血症、磺胺类过敏者、严重肝、肾功能不全禁用。利尿剂的副作用主要是：①低血钾：可与保钾利尿剂合用，或适量补钾，1～3g/d，或进食含钾丰富的食物，如奶鱼禽肉、果蔬、全谷、酵母等。②高血糖：空腹血糖升高，糖耐量下降并增加高血压患者的胰岛素抵抗，糖尿病病人慎用。③高血脂：甘油三酯、胆固醇升高，高脂血症者最好不用。④高尿酸血症：高尿酸血症或痛风者不宜服用。
联合用药：利尿剂+β受体阻断剂(不推荐用于代谢综合征和易患糖尿病者，下同)，利尿剂+钙拮抗剂，非保钾利尿剂+ACEI或ARB,保钾利尿剂+噻嗪类利尿剂。
⑸β受体阻滞剂
主要通过抑制中枢和周围组织的RAAS，以及血液动力学调节机制而起降压作用，降压起效快、作用强，持续时间各有差异。该类药物不仅能降低安静状态下的血压，也能有效抑制体力应激和运动状态下的血压。对舒张压降低比收缩压更明显。适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者、或合并心绞痛、慢性心衰的患者、及高动力状态和交感神经活性增高的患者。对老年高血压疗效相对较差。此类药有选择性（β1）、非选择性（β1与为β2）和兼有α受体阻滞三类。为了安全有效的使用，尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂，从小剂量开始，以减少长期用药的不良反应。常用药物：美托洛尔25mg， 2次/d；比索洛尔5～10mg，1次/d；卡维洛尔12.5～25mg， 1次/d；阿替洛尔50～100mg，1次/d等。常见副作用：心动过缓、疲劳、肢体发冷。其他尚有：激动不安、诱发支气管哮喘、胃肠不适、影响糖脂代谢、心力衰竭加重、肌肉痉挛、阳痿及性功能减退、长期用药突然停药有反跳现象等。禁忌症：哮喘及高度心脏传导阻滞者、急性心衰、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者。慎用：慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者。
联合用药：β阻滞剂+利尿剂，β阻滞剂+长效二氢吡啶类钙拮抗剂，β阻滞剂+α受体阻滞剂。
⑹α1受体阻断剂
不作为一般高血压的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，或难治性高血压患者。常用药物：哌唑嗪0.5～1mg/次，2～3次/d，两周后渐加量、特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至2～20mg/d、多沙唑嗪1～16mg/次/d，维持量2～4mg/d。副作用：体位性低血压、头晕、心悸；少见头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。因副作用较多，不主张单独使用。但在复方制剂或联合治疗时仍在使用。
⑺其他降压药物
除上述六类降压药物外，以往临床应用的某些降压药物如中枢降压药物利血平、甲基多巴、可乐定；直接血管扩张剂如肼屈嗪，由于各种原因已较少单独使用。而肾素抑制剂阿利吉仑在我国尚未上市。
目前，固定配比复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物，①我国传统的固定配比复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶（降压0号）、珍菊降压片等，虽然组成成分的合理性有争议，但在基层中仍在广泛使用。中药牛黄降压丸、复方罗布麻、脑立清、杜仲平压片等仍有一定人群使用。②新型的固定配方复方制剂一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服一次，每次一片，服用方便，依从性明显提高。如氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺、氨氯地平/缬沙坦、氨氯地平/贝那普利、尼群地平/阿替洛尔等。现广泛使用。③降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：如依那普利/叶酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需掌握好适应症。
十四、高血压的预防
我国高血压的干预措施主要是进行三级预防。
（一）一级预防即消除高血压病的病因或易患因素
健康的生活方式能使高血压病发病率下降，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常值血压）都是有效的，除降低血压外，还可控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用。主要措施包括：
1.合理膳食、限盐少脂：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，每人每日食盐摄入应少于6克。减少味精、酱油等含钠调味品的使用，少食咸菜、火腿、香肠等含钠较高的食物。增加水果、蔬菜的摄入量。总脂肪﹤总热量的30%，饱和脂肪﹤10%，每日食油20～30克，少吃糖类和甜食。
2.控制体重 ：减少热量，膳食平衡，增加运动。对于超重和肥胖的人应控制体重和减重，体重控制目标为保持BMI﹤24Kg/㎡；一般男性腰围﹤85㎝，女性腰围﹤80㎝。
3.戒烟限酒：不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25克，即白酒﹤25～50ml ,或葡萄酒﹤100～150ml，或啤酒﹤250～500ml；女性则减半。孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及脑血管病患者应戒酒。
4.规律运动：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康有益。定期的体育锻炼可降低血压，改善糖代谢等。锻炼的频率和强度可参照“1、3、5、7方案”，即每天至少活动一次，每次保持30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不超过170-年龄（岁）。
5.减轻精神压力，保持心理平衡：保持乐观心态，提高应激能力，提倡选择适合个体的文体活动，改善人际关系，纠正和治疗病理心态。
6.加强健康教育，提高遵医行为。
（二）二级预防即做到早发现、早诊断、早治疗
我国卫生部在《全国慢性病预防控制工作规范》中要求，到医院首诊的35岁以上患者均需测量血压，可以发现早期高血压患者。将预防关口前移，对发现的儿童和青少年高血压者更要积极控制治疗，减少发展成为成人高血压。
（三）三级预防即减少病残或死亡，促使其恢复自理能力，主要以临床治疗为主，针对高血压患者采取住院和门诊相结合
即是对已并发心、脑血管疾病的高血压病人的并发症的预防。对重度高血压病人进行抢救，同时进行康复治疗，提高生活质量。
第二部分  病案分析
一、案例1
于某，男性，37岁，自觉间断头晕一周。
该患者于一周前，自觉过劳后间断有头晕、周身无力，休息后略有缓解，但症状未彻底消失，于家中多次自测血压为145～135/95～85 mmHg，为明确诊断及治疗来诊。病中无头痛，恶心、呕吐及肢体功能障碍，无心悸、气短，无少尿、腹胀及双下肢水肿。病后饮食好，睡眠欠佳。既往无肾脏病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平素少量饮酒，不规律。吸烟15年，平均每日一包。喜欢食肉类食物。其母为高血压、冠心病患者。
查体：T：36.5℃  P：80次/分  R：16次/分  BP：140/90mmHg，发育正常，体型肥胖，表情自然，意识清晰，皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。颈强（-），双肺音清，心界不大，心率80次/分，节律规整，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统无异常。
实验室检查：血尿常规回报正常，肝肾功、血尿酸正常，血脂四项中，胆固醇：6.5 mmol/L余正常，心电图、心脏彩超回报正常。
诊断考虑：
高血压1级（中危组）
高胆固醇血症
治疗方案：
1.生活方式改善：加强运动、低脂少盐饮食，每日食盐＜6g，控制体重，戒烟限酒。
2.动态监测血压，以上措施一月无效可考虑用药。
3.可选择的药物：（钙拮抗剂）硝苯地平缓释片10～20mg/日，每日1～2次。或（ACEI类）卡托普利12.5～25mg/次，每日2～3次。
4.进一步完善各项检查。
二、案例2
李某，女，66岁，阵发性头晕20余年，伴胸闷、气短8年，加重半月。
患者于20余年前，无明显诱因出现阵发性头晕、头胀，时有头痛，当时曾于当地医院测血压最高时达180/110 mmHg，诊断为“高血压病”，经常服用“复方降压片”，血压控制不甚理想，波动在160～140/100～95 mmHg。于8年前又出现胸闷、气短、心前区持续疼痛不缓解，立即去医院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗塞”，经住院治疗后好转出院，平时服用扩冠、降压药物维持，具体药名不详。近半月以上症状加重再次入院，病中无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难、无咳嗽、气急，无腹胀，双下肢稍浮肿，夜间可平卧休息。病后尿量一般，饮食、睡眠欠佳。
否认糖尿病、肾脏疾病史，无烟、酒嗜好，无手术、过敏史，父母均有高血压。
查体：T：36.6℃  P：86次/分  R：16次/分  BP：170/100mmHg，发育正常，体型稍胖，表情自然，意识清晰，皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀，颈强（-），双肺音清，心界向左扩大，心率86次/分，节律规整，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿，神经系统无异常。
常规检查：血尿常规正常，血总胆固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝肾功、尿酸正常。心电图：窦性心律，电轴不偏，v1～v3呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、AVF,v1～v5 ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚劳损。心脏彩超提示，室壁节段性运动障碍，左室大，二尖瓣返流。
初步诊断：
高血压3级（很高危组）
冠心病
陈旧性前间壁心肌梗塞
心功能Ⅰ级
高血脂症
治疗方案：
1.适量运动、劳逸结合、低盐低脂饮食、减重。
2.定期查血压、心电、血脂等项目。
3.降压、扩冠、维持心功能、促心肌代谢、降脂、抗血小板聚集、对症。
降压药可选择（ACEI类）卡托普利25mg～50mg /次，每日3次，吲达帕胺2.5mg /次，每日一次，（β受体阻滞剂）酒石酸美托洛尔12.5～50mg/次，每日2次。或（ARB类）氯沙坦钾片50～100 mg /次，每日一次，双氢克尿噻12.5～25mg /次，每日1～2次。酒石酸美托洛尔12.5～50mg/次，每日2次。或缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪+β受体阻滞剂。
4.嘱病人坚持长期服药，尽量将血压控制在140/90mmHg以下为宜。
三、案例3
张某，男性，60岁，口渴、多饮、多尿、消瘦十余年伴头晕、头胀三年，加重三天住院。
患者于十余年前无诱因出现口渴、多饮、多尿、消瘦等症，曾在医院检查诊断为“2型糖尿病”，予以控制饮食，口服降糖药维持，监测空腹血糖在6.0～7.6之间，症状逐渐减轻消失，近三年自觉时有头晕、头胀、眼花，去医院检查，多次测血压在150/90 mmHg左右，诊断为“高血压病 ”，自认为血压不是太高，故未系统服用降压药物，有症状时偶尔服用“拜新同”一片，症状消失后停用，此次三日前，因劳累头晕、头胀加重，来门诊就诊。病后饮食、睡眠欠佳，二便如常。有吸烟史。不饮酒。
查体：P：80次/分  BP：165/95 mmHg，一般状态可，体型适中，心肺听诊正常，心率80次/分，节律规整，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经系统查无异常。
体检：血尿常规、血糖、糖化血红蛋白、眼底、肝肾功、血脂等。
初步诊断：
2型糖尿病
高血压2级（高危组）
治疗方案：
1.加强运动，监测血糖，低脂少盐、戒烟。
2.进一步完善有关检查。
3.服用降糖、降压药物：二甲双胍  0.5/次   每日3次口服。（ACEI类）卡托普利25～50 mg/次，每日三次。或（ARB类）缬沙坦40-80mg/次，每日一次，或硝苯地平控释片30～60 mg/次，每日一次。
4.坚持血压、血糖达标。
四、案例4
顾某，男性，65岁，间断头晕8年，伴劳累后心悸、气促10日来诊。既往明确高血压诊断，平素血压用降压药物控制在正常范围内，近10日，因劳累及休息不好，自觉头晕、乏力加重，且伴有心悸、气促，平卧后感憋气，喜高枕卧位，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，因觉病情加重，故来我院门诊。自述无烟酒嗜好，无糖尿病、肾病史，曾多次体检血糖 、血脂正常，心电图提示左室高电压。
本次查体：R:22次/分  P：100次/分  BP：175/105 mmHg  一般状态欠佳，呼吸稍促，口唇略发绀，颈静脉未见充盈、怒张，双肺无罗音，心界向左稍大，心率100次/分，节律规整，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，肝脾不大，双下肢无浮肿。余（-）。
查心电图：窦性心动过速，电轴不偏，左室高电压，继发性 ST-T改变
初步诊断：
高血压2级（高危组）
高血压心脏病
心功能Ⅲ级
心律失常 窦性心动过速
治疗方案：
1.改善生活方式，限盐小于6克，近期卧床休息、避免情绪激动。
2.服用降压药物：可选择（ACEI类）或（ARB类）+小剂量利尿剂 +小剂量β受体阻滞剂，如卡托普利12.5～25 mg/次，每日3次，加双氢克尿噻12.5 mg～25 mg/次，每日2～3次，加酒石酸美托洛尔12.5～25 mg/次，每日2次。
3.吸氧，进一步完善有关检查。
4.监测血压、呼吸、心率，收住院治疗。
五、案例5  
高某，男，50岁，渐觉周身疲乏无力半年，加重伴食欲不振、恶心一周来诊。
该患近半年无何诱因出现周身疲乏无力，因不影响正常工作生活，故未理会，但觉逐渐有所加重，近一周又出现食欲不振，时有恶心、欲呕、无反酸、嗳气，无呕血黑便，无明显消瘦。自觉伴有头沉不适，无心悸气短，无鼻衄、牙龈出血，无少尿、血尿，双下肢浮肿。为求诊治来院。既往30年前体检时发现血压高，血压最高达180/110 mmHg，此后不规律服用降压药，血压平常维持在150～145/100～95 mmHg。无肾炎史，无血液病史。少量饮酒 ，不吸烟。饮食喜高脂高盐。
查体：T：36.5℃  P：80次/分  R：16次/分  BP：165/100mmHg，一般状态欠佳，面色晦暗，神清语明，皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音，心率80次/分，节律整，无杂音，肝脾肾未及，双下肢无浮肿。
来院后门诊检查：血常规：WBC：4.5×109/L，RBC:3.5×1012/L，HB：108g/L，尿常规：蛋白（+）余项目正常。血尿素氮：8.9㎜ol/L，肌酐：168μ㎜ol/L，血糖、肝功、血尿酸正常。血胆固醇：6.2㎜ol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6㎜ol/L，双肾彩超未见异常。
初步诊断：
高血压3级（很高危组）
高血压肾小动脉硬化
慢性肾衰 肾功能代偿期
高血脂症
治疗方案：
1.低盐低脂饮食，避免过劳，预防感冒。
2.进一步查肌酐清除率、电解质、二氧化碳结合力、尿微量白蛋白、心电、眼底、心脏彩超等项。
3.控制血压达标，可选择的降压药有：首选（ACEI类）或（ARB类）如贝那普利（洛汀新）5～10 mg/次，每日2次或厄贝沙坦150～300 mg/次，每日1次。不达标加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂和利尿剂，如氨氯地平5～10 mg/次，每日一次、硝苯地平缓释片10～20 mg/次，每日1～2次。或再加用速尿片20 mg/次，每日1～2次。需监测电解质、肾功能。
4.向病人讲明要重视血压达标。
5.肾功能有进展的可能性。

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不错，谢谢。

很好，太长了

挺好的，谢谢分享

长长的文章要我常常的去看

很认真看完

谢谢楼主分享