JAMA：阿司匹林能否用于心血管事件的一级预防？

De Berardis博士等在今年早先时候的JAMA杂志上发表了题为”Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes“的文章。本期杂志上，密苏里大学的James博士等就文章提出了不同的看法。
在”Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes“一文中，De Berardis博士和他的团队在文章的篇首写到：“不管是否有糖尿病，使用阿司匹林进行心血管事件的一级预防获益相对较小，且常为阿司匹林所致的出血事件抵消。”James博士等不同意他们得出的“使用阿司匹林无益（主要因胃肠道出血和中枢性出血事件）”的结论。他们认为Berardis博士进行的是一项以人口为基础的队列研究，而非一项随机对照研究，这决定了阿司匹林和出血事件之间不存在因果关系。

De Beradis博士认为，阿司匹林的使用造成2起额外出血事件/千人年，但这一数据较其他随机对照研究的数值大五倍。James博士则指出，使用阿司匹林治疗的患者通常较不需接受阿司匹林治疗的患者有较高的基线出血风险，这可能可以解释这些观察到的现象（逆因果），因为以人群为基础的队列研究对未知的混杂因素是不能进行校正的。另外，很多病人会额外服用非甾体类消炎药物（NSAIDs），而非甾体类消炎药物会增加胃肠道出血风险，尤其在长期使用阿司匹林时。这一项也为在研究中调整。

De Beradis博士未提及阿司匹林对心血管终点事件的影响。而已有的两项随机对照研究的meta分析显示，阿司匹林用于一级预防时具有积极的风险-获益比。Berger等发现在6.4年的随访期中，每使用阿司匹林治疗1000个人能避免3至4起心血管事件，同时发生2.5至3起主要出血事件。另外，每1000名患者服用阿司匹林5年，20年内减少45例癌症所致死亡。而在最初5年，仅有0.5起额外的颅内出血事件和1.5起额外的颅外出血事件。这些研究提示，使用阿司匹林时仅有很少一部分出血事件是致命，而心脏事件、卒中和癌症则有较高的死亡风险。

另外James博士认为，De Beradis博士进行的研究，未能准确地确定服用较小剂量（小于300mg/天）阿司匹林患者的出血风险。由于胃肠道出血是与使用阿司匹林的剂量相关的，使用81mg/天剂量的出血风险或许更低。