门急诊处方点评结果通报

2012年12月门急诊处方点评结果通报

根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，按照市临床合理用药质控中心统一要求，药剂科会同医务部、质控科随机抽查西药房门急诊处方200张，协同处方点评工作小组对门急诊处方合理用药指标进行调查分析，并重点对抗菌药物处方进行点评，结果通报如下。

1  资料与方法

1.1  资料

来源于医院信息管理系统（HIS）西药房门诊电子处方，为与上级检查要求相一致，纸质处方存在不完善之处已经修改而电子处方未同步修改的，仍然以电子处方为准。

1.2  方法

1.2.1  抽样  采用均匀采样。以HIS系统按刷卡取药时间顺序排列的序号为序，确保原始资料可追溯性并杜绝抽样随意性。抽样间隔数的确定：以当月门诊处方总数除以所需抽取的样本数，得数取整，即为抽样间隔数。首个样本处方的确定：采用随机检索的方式确定首个抽样处方在当月处方排列中的位置，即首个样本的顺序号。随机检索方式：随机抽取一张人民币，以其编号的第一个阿拉伯数字作为抽取首个样本处方的顺序号。

1.2.2  数据统计  逐项填写市临床合理用药质控中心编制《门诊处方合理用药指标调查表》各项目并数据汇总。其中按2012年抗菌药物临床应用监测网及《福建省抗菌药物专项整治检查表》要求，统计的抗菌药物主要指全身用抗菌药物和抗真菌药物。不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药和外用制剂，不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。按2011年7月13日全国抗菌药物临床应用管理远程培训会议卫生部医院管理研究所药事管理研究部统一要求，基本药物指：医疗机构“要备有当地国家基本药物目录，以便查阅”，包括“国家基本药物、地方基本药物”在内的所有药物。

1.2.3  处方合理性分析  按《医院处方点评管理规范（试行）》执行。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不合理处方存在问题的分类直接按《医院处方点评管理规范（试行）》存在问题代码归类。为便于统计，单张处方存在多个问题的以主要问题计。用药适宜性的评定主要参照各科新近诊疗指南、国家处方集、药品说明书、药典临床用药须知、卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》、新编药物学17版、抗菌药物临床应用指导原则及卫生部（2009）38号文等有关规定、及其他有关学术文献。并重点关注抗菌药物的合理使用。

2  结果

抽查处方科室和医师分布见表1，由于采用严格的均匀采样，处方量分布基本体现了科室和医师整体处方量的大小，同时，不合理处方（包括不规范、用药不适宜与超常处方）的绝对数量应考虑与抽样量的比例才更好的体现科室和医师的合理处方水平。

处方年龄、诊断无缺项。无单张门诊处方超过5种药品。抗菌药物使用天数的统计，多联抗菌药物处方天数不一致的不计入。合理用药指标调查结果见表2。可见，处方药物品种数、门诊输液率、激素使用率、基本药物使用率、处方金额指标较为理想。抗菌药物联用情况以单用为主，但二联使用并不少见，与门诊感染患者多为轻症常规无需联用的一般原则要求不符，尚有一定改进空间。抗菌药物使用率、处方合理率与理想要求尚有较大差距。

处方存在问题汇总见表3。

表1  抽查处方科室和医师分布

科室	医师数	处方数	百分率(%)
儿科	5	40	20.00
门诊中医科	4	19	9.50
内科2	3	19	9.50
门诊皮肤科	1	16	8.00
门诊妇产科(二)	1	15	7.50
门诊妇产科(一)	2	10	5.00
急诊科	5	9	4.50
内科1	5	8	4.00
骨科	2	8	4.00
门诊耳鼻咽喉科	1	8	4.00
感染科	5	7	3.50
门诊口腔科	4	7	3.50
门诊内科	1	7	3.50
妇产科1	3	6	3.00
妇产科2	4	5	2.50
门诊眼科	2	5	2.50
麻醉科	4	4	2.00
外科	2	3	1.50
门诊外科	1	2	1.00
门诊中医妇科	1	2	1.00
合计	56	200	100.00

表2  处方合理用药指标调查结果

项目		处方抽样量	总计	平均	百分率(%)	标准差
药物品种数		——	529	2.65	——	1.33
门诊输液率		200	10	——	5.00	——
激素使用率		200	6	——	3.00	——
基本药物使用率		——	265	——	50.09	——
抗菌药物使用率	整体	200	65	——	32.50	——
	<16岁儿童	48	31	——	64.58	——
	急诊	7	0	——	0.00	——
	普通成人门诊	145	34	——	23.45	——
抗菌药物联用情况	单用	65	56	——	86.15	——
	二联	65	9	——	13.85	——
	三联及以上	65	0	——	0.00	——
抗菌药物使用天数		——	——	3.70	——	1.93
抗菌药物金额(元)		——	3563.46	54.82	——	67.29
抗菌药物占总金额百分比		——	——	——	17.90	——
处方金额(元)		——	19905.54	99.53	——	127.62
处方合理率		200	193	——	96.50	——

表3  处方存在问题汇总

序号	处方号	科室	医师	主要存在问题	审核调配	核对发药
1	18416266	妇产科2		1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
2	18335264	门诊妇产科(二)
3	18424973	门诊内科
4	18381180	内科2
5	18375150	门诊妇产科(一)		1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
6	18344346	门诊中医科
7	18347744	门诊内科		2-6.联合用药不适宜

典型处方分析如下。

1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

    处方号18416266，患者，女，23岁，妇产科2。临床诊断：早孕。处方：地曲孕酮片10mg，3次/日，口服，连用5天。孕康颗粒8g×袋×2盒，用法：8g，3次/日，口服。【分析】诊断书写不全，早孕并非治疗用药理由。

    处方号18335264，患者，女，32岁，门诊妇产科(二)。临床诊断：妊娠状态。处方：孕康颗粒8g，2次/日，口服，连用3天。【分析】孕康健脾固肾、养血安胎。用于肾虚型和气血虚弱型先兆流产和习惯性流产。并非妊娠状态就要使用。

    处方号18424973，患者，男，74岁，门诊内科。临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型（II）。处方：盐酸曲美他嗪片20mg×24片×4盒，用法：20mg，3次/日，口服。格列齐特缓释片30mg×100片，用法：90mg，1次/早，饭前服用。复方丹参滴丸27mg×180粒×5盒，用法：270mg，3次/日，口服。【分析】（1）曲美他嗪说明书适应证：心绞痛发作的预防性治疗；眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。2012年6月21日，欧盟药品管理局（EMEA）完成了对曲美他嗪安全性和有效性的评价。欧盟人用药品委员会（CHMP）得出结论认为：①对于冠心病或心绞痛的患者，该药品的利益仍然大于风险，但对于那些并不能充分控制或对其他药物无法容忍的患者，并不推荐该药品作为第一治疗选择。②由于该药品用于耳鸣、头晕和视觉障碍的治疗主要用于老年人并且使用剂量往往较大，加重了出现其他不良反应的风险，导致风险大于利益，因此该药品将不再用于这些适应症的治疗。③根据目前对相关数据的分析结果，不能排除曲美他嗪导致运动不协调等帕金森综合症的风险。因此，CHMP建议应在产品说明书中增加一条警告信息：警告医务工作者和患者关于服用该药可能导致运动不协调等帕金森综合症的风险及其诊断和治疗措施，并增加一条禁忌症：帕金森综合症患者或有类似帕金森综合症症状的患者禁用，有严重肾功能障碍的患者禁用。建议对曲美他嗪使用指征予以关注。（2）处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。

    处方号18381180，患者，男，80岁，内科2。临床诊断：高血压。处方：阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日；地高辛片0.125mg，1次/日；螺内酯片20mg，1次/日；单硝酸异山梨酯片20mg，2次/日；蚓激酶肠溶胶囊60万U，3次/日。均口服，连用14天（慢性病）。【分析】该处方并非单纯高血压用药，诊断书写不全。

1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

    处方号18375150，患者，女，43岁，门诊妇产科(一)。临床诊断：月经失调。处方：头孢克肟胶囊100mg，2次/日，空腹服用，连用6天。醋酸甲萘氢醌片8mg，3次/日，饭后服用，连用4天。肾上腺色腙片5mg，3次/日，连用4天。【分析】（1）月经失调若出血过多，时间过长，可能改变阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染，此时可适当使用抗菌药物，但诊断应该完善，建议补充第二诊断。省内某权威三甲医院要求“月经不调”“必须另注明有抗菌药物适用指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。”（2）甲萘氢醌片说明书常规剂量已修订为一次2～4mg，一日3次，建议予以关注。

    处方号18344346，患者，女，87岁，门诊中医科。临床诊断：咳嗽。处方：复方甘草口服溶液100ml×3瓶，用法：10ml，3次/日，口服。头孢克洛胶囊0.25g×10粒×3盒，用法：0.25g，3次/日，空腹服用。【分析】（1）单纯咳嗽无需使用抗菌药物，省内某权威三甲医院要求“咳嗽”“必须另注明有抗菌药物适用指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。”（2）处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。

2-6.联合用药不适宜

    处方号18347744，患者，女，81岁，门诊内科。临床诊断：原发性高血压。处方：辛伐他汀滴丸20mg，1次/晚；硫酸氢氯吡格雷片50mg，1次/日；缬沙坦胶囊80mg，2次/日；酒石酸美托洛尔片25mg，2次/日。均口服，连用14天（慢性病）。【分析】单纯高血压ARB、β受体阻滞剂降压作用并无协同，联用非理想方案。此类处方更多见冠心病、心功能不全病人等用药，建议诊断予以完善如补充第二诊断。

3  质量改进建议

医生认真学习《处方管理办法》，《抗菌药物临床应用管理办法》，《抗菌药物临床应用指导原则》及《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)等有关规定，提高规范处方书写与合理用药水平；药房退修的纸质疑义处方接受修正的，电子处方同步修改；药师严把处方质量关，提高处方审核水平，不合理处方及时通知医师予以纠正或上报领导，部分疑义处方药房退修后医师未予以修正或签字确认导致处方不合理，建议今后工作注意。

（医务部、药剂科、质控科）

是全院通报还是其他

挺详细，不过看的不是很懂。。

对于抗菌药物，我们医院是一张处方一张处方的数的，而且处方点评是由副院长点评的，跟我们药师没有什么关系。

感觉不错 做的不错

做的还是比较细的。

做得很好，学习了。