临床用药常识交流之二十二：那些药可引起尖端扭转型室性心动过速

风雷动 · 发表于 2013-4-8 00:30:00

本帖最后由紫衣于 2013-4-8 09:32 编辑

上一期留下问题，使用胺碘酮应监护那些问题？感谢大家积极参讨论交流，其中药圈会员三毛（刘婧）、一叶一如来、hubiaof、question、￥星空★无限、风雷动为我们提供了很好的资料，使我们对胺碘酮有哪些不良反应、有哪些禁忌症、用药过量会出现哪些症状，应该怎样解救、与那些药有配伍禁忌、服用胺碘酮期间患者为什么不能直接将皮肤暴露于阳光下等知识有了全面的了解，感谢以上几位。同时也希望更多的同行朋友积极参与进来，一起学习，共同探讨，共同进步。本期在总结了大家提供的知识点的基础上，对上期问题(使用胺碘酮应监护那些问题http://www.yaoq.net/forum.php?mo ... 30743&fromuid=47210)做了如下解答（回复可见上一期答案）：

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本期话题我们将讨论那些药可引起尖端扭转型室性心动过速等相关问题
你知道尖端扭转型室性心动过速的诱因、机理、和临床表现吗？
你知道哪些药物可引起尖端扭转型室性心动过速吗？
尖端扭转型室性心动过速的治疗原则及措施是什么呢？
药物引起的尖端扭转型室性心动过速如何处理？

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峰回路转 · 发表于 2013-4-8 16:01:18

简介
尖端扭转型室速是较为严重的-种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。
病因
使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）可引起
急救
（1）静脉补钾和补镁
（2）异丙肾上腺素
（3）可试用Ib类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠

差一点丶君子 · 发表于 2013-4-8 22:22:52

间歇依赖型尖端扭转型室性心动过速
间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速(pause dependent torsades despointes ventricular tachycardiaPTDPVT)常发生于较年长的患者，因服用某些药物、电解质紊乱(低钾低镁、低钙)和因各种原因引起明显心动过缓某些器质性心脏病等导致Q-T间期延长，引起尖端扭转性室性心动过速。

是由什么原因引起的
(一)发病原因
　　1.药物引起LQTS
　　(1)抗心律失常药：如ⅠA类的奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺;ⅠB类的利多卡因美西律可能有促发TDP作用;ⅠC类恩卡尼普罗帕酮偶可诱发TDP;Ⅱ类索他洛尔Senatilide可使Q-T间期延长引起TDP(>5%);Ⅲ类胺碘酮;Ⅳ类苄普地尔等可致TDP
　　(2)治疗精神病的药物：如吩噻嗪氟呱啶醇三环和四环类抗抑制剂
　　(3)其他药物：抗高血压药利多氟嗪红霉素抗组织胺制剂酮康唑阿斯咪唑金刚烷胺有机磷农药砷剂锂剂等毒品可卡因也可导致Q-T间期延长
　　2.电解质异常
　　(1)低血钾：可导致心电图U波增高QT或Q-T-U间期延长
　　(2)低镁血症：常伴低钾血症
　　(3)低钙血症
　　3.严重心动过缓可见于高度或完全性房室传导阻滞窦性停搏严重窦性心动过缓病态窦房结综合征心房颤动长R-R间歇等对房室传导阻滞的研究表明促使TDP发生的不是心动过缓本身而是因心率改变而发生病理性Q-T间期延长和复极化异常所致
　　4.心脏疾病对Q-T间期的影响心肌缺血缺氧心肌梗死心肌炎心脏肿瘤心功能不全等均可引起Q-T间期延长
　　5.中枢神经系统疾病脑外伤脑炎脑血管意外等
　　6.内分泌疾病甲状腺功能减退甲状腺功能亢进醛固酮增多症
　　7.营养不良饥饿(如神经性食欲缺乏)液体蛋白饮食
　　8.不明原因的LQTS 很少见鉴别困难
　　(二)发病机制
　　各种病因使细胞膜离子通道功能障碍介导而致Q-T间期延长其并发TDP常以长短顺序和间歇依赖性的形式起始形成TDP的机制在于药物电解质异常等因素的驱动下内向电流增大复极延迟发生后除极特别是早期后除极形成振荡电流一旦达阈值即可引发触发性心律失常而显著心动过缓等长周期可使钾通道阻滞或完全失活而使钾离子外向减小或消失实际上使内向电流增大故而可促发TDP正由于此类TDP是出现在短联律间期室性期前收缩产生的长代偿间歇后,或是严重心动过缓阵发性心动过速后长间歇以及心房颤动长R-R间歇后因而称之为长间歇依赖性TDP
　　Q-T间期延长发生尖端扭转性室性心动过速多为室性期前收缩(R-on-T)诱发少数情况下房性期前收缩亦是触发因素之一系心室肌因房性期前收缩而引起的除极不均将加重原先存在的复极不均一而诱发TDP。

差一点丶君子 · 发表于 2013-4-8 22:26:09

有哪些表现及如何诊断
室性心动过速发作期可有心悸胸闷头昏等症发作持续时间较长者可引起短时晕厥和抽搐发作虽可自行终止但极易反复发作并有演变为心室扑动心室颤动的可能很易导致血流动力学障碍故必须积极治疗在短时间内完全控制发作发作间歇期大多无明显症状可有室性期前收缩心动过缓等有原发疾病的症状
　　患者常有发作诱因例如有服抗心律失常药物史低血钾低血镁心动过缓史心电图有Q-T间期延长史等多在服药后数天内发生此时所服用药物的剂量及血药浓度均在正常或较低水平有些尚有惊吓或情绪激动诱发史等家族史均为阴性
　　本型室性心动过速介于病理性阵发性室性心动过速与心室颤动之间心排血量降低较明显因此容易发生反复晕厥阿-斯综合征小于4s的短暂的室性心动过速一般仅有心悸头晕若持续5s以上极易发生晕厥和抽搐
　　1.心电图特点心动过速呈尖端扭转性室性心动过速特点Q-T间期延长TU变化长-短周长R-on-T二联律状室性期前收缩诱发长间歇依赖性TDP发作多在3～5s能自行终止但反复发作
2.有明确的病因

应该如何治疗
　(一)治疗
　　1.去除诱因如停用抗心律失常药纠正电解质紊乱尤其是及时纠正低血钾并要补充镁因低血镁得不到纠正则低血钾的纠正也困难一些过缓的心律失常系原发的心脏疾病所致故对它们及原发病均应积极治疗
　　2.药物治疗
　　(1)异丙肾上腺素：静脉滴注从1μg/min开始调节剂量逐渐增加使心率维持在100～110次/min(剂量为2～10μg/min)也有主张>110次/min少数患者剂量需达60μg/min持续10余小时方能控制发作异丙肾上腺素可增强外向钾电流加快复极缩短Q-T间期抑制早期后除极防治TDP但可能使部分室性心动过速恶化为心室颤动使用时应小心更适用于心动过缓所致TDP而没有条件立即行心脏起搏者等
　　(2)静脉补充钾
　　(3)硫酸镁：可作为首选药物首剂2g加入40ml液体静脉缓慢推注然后以8mg/min速度静脉滴注维持7～48h或至Q-T间期缩短至<500ms后停药除有面色潮红外无不良反应硫酸镁能缩短心肌的相对不应期延长绝对不应期提高心室颤动阈值并使复极均匀化减少或消除折返激动促使K 进入细胞内稳定膜电位矫正复极过程的离散因而可预防和治疗TDP的发作
　　(4)利多卡因：上述药物无效时可试用TDP发作时静脉推注50～100mg后继以1～4 mg/min静脉滴注维持要用量足时间长其疗效不定可无效应用过量时有发生TDP的
报告在有房室传导阻滞病态窦房结综合征基础心率偏慢者不宜应用利多卡因
　　(5)其他：上述治疗无效时可试用苯妥英钠静脉注射有报告在房室传导阻滞时发生的TDP采用维拉帕米静脉推注有效禁用ⅠAⅠc及Ⅲ类抗心律失常药可试用ⅠB类药物或试用卡马西平治疗
　　3.安置临时人工心脏起搏器既安全又可靠有条件者应首选如病情允许也可在上述治疗效果不佳者行心脏起搏可以缩短Q-T间期消除心动过缓预防心律失常进一步加重用心室起搏比用心房起搏较适宜尤其是房室传导阻滞患者如果无房室传导阻滞患者也可用心房起搏但如果心房起搏不能达到1∶1传导时则可会诱发新的室性心动过速发作如果患者系高度或完全性房室传导阻滞或病态窦房结综合征者应安装置入性心脏复律除颤器(ICD)
　　4.电复律通常TDP发作只持续数秒至数十秒便自行终止由于持续时间短不需用电复律但当TDP发作持续时间长心室率快血流动力学明显受到影响时或蜕变为心室颤动者应行同步直流电复律(50J)对终止TDP大多是有效的至少可暂时终止TDP发作有些继发于大剂量ⅠA类药物所致的TDP可能由于除颤的阈值增高需反复电转复才能恢复心律一次电转复的成功率为65%左右
　　(二)预后
　　TDP病死率很高患者的预后取决于原发疾病恶性心律失常发现及治疗效果TDP患者因不能耐受室性心动过速的反复发作而短时间内死亡的可达26%死亡原因往往是室性心动过速的反复发作导致的严重脑损害或发生心室颤动心跳停止所以TDP是一种威胁生命的心律失常但总体上预后较肾上腺素能依赖性多形性室性心动过速为好

一叶一如来 · 发表于 2013-4-11 18:52:55

本帖最后由一叶一如来于 2013-4-11 20:09 编辑

尖端扭转型室性心动过速的处理原则:
① 在尖端扭转型室速患者，停用所有可能加重的药物并纠正电解质异常。紧急和长期起搏治疗用于由传导阻滞及症状性心动过缓诱发的尖端扭转型室速患者。
② 紧急静脉硫酸镁应用于偶有尖端扭转型室速短阵发作的LQTS 患者是合理的。
③ 长期起搏治疗可用于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速患者。
④ 对伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速患者，β 受体阻断剂联合起压搏治疗可做为急性处理。
⑤ 对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速，且非先天性LQTS 者，异丙肾上腺素可做为急性临时处理。
⑥ 尖端扭转型室速患者应考虑将钾离子补充至4 . 5 一5mmoL/L 。
⑦ 对于LQTS 的尖端扭转型室速患者，可考虑静脉利多卡因或口服美西律。

zymone831 · 发表于 2015-10-17 16:51:34

学习学习了。。。。

coco0707 · 发表于 2015-10-16 15:52:19

看得咋样啦

thlili · 发表于 2013-4-8 08:14:32

真棒，继续努力！

xiaomafeng · 发表于 2013-4-8 08:25:34

各位圈友太给力了！

wwwooo2100 · 发表于 2013-4-8 08:38:07

好样的！不错哟

744621002 · 发表于 2013-4-8 09:33:58

看看，学习学习

trocky772042 · 发表于 2013-4-8 10:11:55

看看，学习学习

coffee_or_tea · 发表于 2013-4-8 12:40:21

胺碘酮是个全能型抗心律失常药延长动作电位的

峰回路转 · 发表于 2013-4-8 15:57:00

看一下答案

丄諦啲仇魜ヤ · 发表于 2013-4-8 16:30:33

不错。。。。。。。。。。。。。。。。。。

☆君临天下☆ · 发表于 2013-4-8 20:30:37

尖端扭转型室速是较为严重的-种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。
病因使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）可引起急救
（1）静脉补钾和补镁
（2）异丙肾上腺素
（3）可试用Ib类抗心律失常药 ...

风雷动 · 发表于 2013-4-8 21:02:33

☆Shaka☆ 发表于 2013-4-8 20:30
尖端扭转型室速是较为严重的-种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者 ...

请不要复制别人的内容啊

孤独竹雨 · 发表于 2013-4-8 21:27:55

依据不同类型，用药不同。

孤独竹雨 · 发表于 2013-4-8 22:10:57

看到楼主的勋章，我眼都花了，楼主的贡献就不用说了！

紫衣 · 发表于 2013-4-8 22:28:21

孤独竹雨发表于 2013-4-8 22:10
看到楼主的勋章，我眼都花了，楼主的贡献就不用说了！

加油你也可以。

lily80s · 发表于 2013-4-10 16:02:53

看一下，感谢分享

fuyuan2010 · 发表于 2013-4-11 16:53:21

学习阶段，我只看，不发言。感谢楼主分享！

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