认识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

认识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

1961年在英国发现了首例MRSA，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延，据估计每年大约有十万人因为感染MRSA而住院治疗，MRSA已成为医院感染的主要病原菌之一，故称为医院获得性MRSA。MRSA毒性并不比普通的金黄色葡萄球菌更强，只不过由于它抗甲氧西林，使得治疗更为困难而已。一旦某部门发生MRSA流行，则院内MRSA感染发生率增加，病死率高，尽早发现院内MRSA流行，及早采取结合实际的控制措施，则可以将MRSA感染发生率降低。

1.MRSA的基本知识
金黄色葡萄球菌，也称staph，是一种细菌。许多健康人的皮肤和鼻腔内都携带此细菌。此细菌常常引起皮肤感染，例如皮肤病变、暗疮或疥疮。感染可能会进入手术部位、血液或导致肺炎。如果感染恶化，症状可能有疲倦、恶心或呕吐、气短、胸痛或心跳暂停。抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种对某些种类的抗生素具有耐药性的金黄色葡萄球菌，所导致的感染难以治疗，许多抗生素均对其无效。MRSA 会感染身体的任何部位，现在MRSA 感染愈来愈普遍。

2.MRSA与其他的葡萄球菌的不同点
MRSA跟其他葡萄球菌不同，因为一些抗生素对它无效，当需要用抗生素治疗MRSA感染时，一定要正确用药。如果没有选用正确的抗生素，治疗就没有效果。除此之外，与其它葡萄球菌几乎没有差别。

3.MRSA的鉴定
快速、准确地检测出MRSA，对患者的早期治疗和感染的预防有着极其重要意义。当前MRSA的检测方法多种多样，主要有以下几种：
3．1 MIC琼脂(或肉汤)稀释测定法 ；
3．2 苯唑青霉素纸片扩散法；
3．3 头孢西丁纸片法；
3．4 MRSA检测鉴定专用产色培养基(MRSA ID) ；
3．5 抗青霉素结合蛋白(PBP)．2a胶乳凝集法。
3．6 自动鉴定仪 ；
3.7  DNA探针杂交；
3．8 PCR检测技术是在一定条件下．对mecA基因DNA序列进行特异性扩增．然后经琼脂糖电泳，在紫外灯下观察有无与阳性对照相同的区带．而达到鉴定的目的。

PCR技术灵敏度较高．只要有微量的待测基因即会出现阳性结果，但也会因实验室污染而出现假阳性或是因耐药基因是沉默基因而出现假阳性。又因为它需要特殊的仪器，对工作人员的要求较高，所以并不适用于一般实验室。

4.医院MRSA流行的危险因素
MRSA常定植在鼻庭、喉部及直肠，有MRSA定植或感染的病人或医务人员及院内环境污染MRSA是院内流行的主要来源，长期住院（特别是重症监护病房或烧伤病房）、长期使用各种广谱抗菌药物、烧伤或皮肤伤口的处理、放置各种导管及与MRSA定植或感染的病人密切接触等都是院内MRSA流行的危险因素。

5.MRSA的传播途径
主要传播方式是一个人的皮肤接触到有葡萄球菌的另一人的皮肤。进行体育活动或做别的事情都可以发生这种“皮肤与皮肤”的接触。总之，任何人均可能感染，但有些人的感染风险更大：• 与感染此细菌者有皮肤接触者。• 接触带有金黄色葡萄球菌的物品和表面。物品可能包括运动器械、纹身针或其它器械。• 皮肤割伤或擦伤。

• 生活在拥挤的环境内，例如学校、长期护理机构、军事基地、某些人的家或监狱。• 与他人有许多身体接触者，例如体育团队。• 个人卫生习惯不良。流行病学调查表明院内耐药菌株可通过污染医务人员双手、手套及衣服引起院内传播。有报道护士戴手套后接触MRSA感染病人房内环境而未接触病人，护士手套就有42%浓MRSA污染，穿隔离衣的护士护理伤口或尿液中分离到MRSA的病人后隔离衣的污染率为65%，护理MRSA定植的病人后隔离衣的污染率为40%，隔离衣可防止污染护士身上其他衣服；医务人员所用的听诊器、压脉带、血压计及耳镜等医疗器械亦可被MRSA污染，MRSA感染或定植病人房内各种设备污染率为5%~64%，且可存活数月。曾有报道烧伤病房水疗室淋浴把柄及脚蹬污染MRSA引起院内流行。

6.控制院内MRSA流行的预防与措施
一般没有一种统一标准控制院内MRSA流行的方法，各部门须结合自身的实际情况来拟定控制计划，尽早终止院内MRSA传播与扩散。
6.1  医院内的个人   
• 经常洗手是预防沾染和传播葡萄球菌（包括MRSA）的最好方法。要经常用肥皂和热水或者含酒精的消毒洗手液洗手来保持双手清洁，在接触了別人的皮肤后尤其要注意洗手。• 皮肤有破损，如切伤或擦伤时，要用绷带包扎直至痊愈。• 避免接触其他人的伤口或绷带。• 避免和其他人共用物品，比如毛巾、浴巾、牙刷和刮胡刀。共用这些物品可能会造成葡萄球菌从一个人传播到另一个人。• 保持你的皮肤健康，在冬天时不要让你的皮肤太干燥，甚至皲裂。健康的皮肤可以将葡萄球菌抵挡在皮肤表面，而不会使其冲破皮肤屏障进入体内而造成感染。• 如果你的皮肤感染后沒有好转的趋势，要及時联络医生。
6.2  医院工作：隔离病人  对确定为MRSA定植或感染的病人应立即隔离在单人房间，多床位房间不收其他病人或床位间距最少要有1m。在接触些病人时要穿隔离衣与戴手套，护理呼吸道或伤口感染病人时要戴口罩。消毒用的酒精要随时可以获得，与每一病人接触前后都要洗手，并用酒精消毒，还要加强周围环境清洁卫生与消毒。这样严格的隔离措施一直要持续到病人出院或消除MRSA为止。一旦院内暴发MRSA流行，全院要协作，都要注意隔离。严格的隔离措施虽可终止院内MRSA传播，但仍不能防止院外传入。对严重流行部门要成立专门隔离病房，对从其他单位转入的可疑病人要做MRSA调查，还有要采取消除MRSA定植措施，改用六氯酚（hexachlorophene）洗手或0.3%三氯生（triclosan）洗手与清洗等方法后才控制MRSA流行。
6.3 消除MRSA定植的处理
辅助使用抑制或消除MRSA携带有助于控制MRSA扩散，不论身体任何部位发现有MRSA都应给予全身性清除MRSA处理5~7天，如鼻前庭使用2%莫匹罗星软膏涂擦每天2~3次，使用0.2%氯己定漱喉每天3次，使用4.5%氯己定清洗或洗澡每天1次，皮肤溃疡处局部使用聚维酮碘（povidone-iodine）喷雾剂或莫匹罗星软膏7~10天，肛周及新生儿脐部亦要使用莫匹罗星软膏，每天2次，活动的义齿要取下放在4.5%氯己定溶液中过夜。若喉部、痰、尿或直肠标本中培养到MRSA，则要根据药敏选择口服米诺环素、Co-SMZ、利福平或夫西地酸（fusidic acid)治疗5~10天。
一般而言，医院内一旦发生EMRSA流行，要立即采取措施加以控制。包括广泛采样，调查流行因素，追踪感染源，切断传播途径，控制传播范围。治疗并隔离MRSA感染者；治疗MRSA寄殖者。我们认为，切断传播途径，即加强医护人员洗手，特别是用消毒剂洗手和严格病房消毒，是降低MRSA感染率和控制流行的有效方法。

7.MRSA的耐药性
7.1MRSA感染的治疗   从发现MRSA以来，我们应用了诸多药物治疗此感染：
7．2万古霉素   万古霉素是目前治疗MRSA感染疗效较肯定的杀菌剂。万古霉素属于糖肽类抗生素，分子结构和作用相似，用于治疗G+菌引起的感染，有独特的三重抗菌作用机制：抑制细胞壁的合成、改变细胞膜的通透性、阻碍细菌RNA的合成，使细菌不易产生耐药，对MRS有极高的敏感性，随着万古霉素在临床上的广泛使用,逐渐造成了MRSA 对万古霉素的敏感性降低,给临床医生选用抗菌药物、有效治疗和控制MRSA 的感染带来压力。此时可采用万古霉素与其他抗菌药物联合使用。有研究表明MRS对替考拉宁和万古霉素的敏感性差异无显著性，显示出在体外替考拉宁对MRS有着和万古霉素相似的抗菌活性。国内外文献报道已发现对替考拉宁产生耐药或中介的葡萄球菌，尤其是溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌。有学 者 认 为，由于万古霉素大量应用于对MRS
感染的治疗，可能会导致MRS对万古霉素敏感性的下降并最终对万古霉素的耐药，因而交替使用万古霉素和替考拉宁可能会延缓这种耐药情况的出现。有报道万古霉素、替考拉宁与利福平联用治疗MRSA感染是以协同作用为主。在治疗由多重耐药MRSA所致的重症感染中，可根据临床实验室的体外敏感试验，制定用药方案，采用糖肽类抗菌药物与其他抗菌药物联合用药，这样可以快速充分杀灭病原菌，有效控制感染并减少细菌耐药性的产生。同时，适当地减少糖肽类抗菌药物的应用，为难治性感染性疾病的治疗留有一定的空间。
7.3去甲万古霉素
目前，国内只有万古霉素及去甲万古霉素对其有抗菌作用，但进口万古霉素（稳可信）价格较贵，而国产去甲万古霉素则相对比较便宜，且我国研制的N - 去甲万古霉素经临床及药理验证认为与万古霉素的抗菌谱和体外抗菌活性基本相同，均只对G + 菌有很高的抗菌活性（去甲万古霉素0 . 4g 相当于万古霉素0 . 5g）。有学者研究国产去甲万古霉素（万迅）治疗耐甲氧西林葡萄球菌属感染的病人，观察其治疗效果及副作用，并对其细菌学结果进行分析，发现用国产去甲万古霉素对34 例并发肺部感染的病人进行治疗，其中1 例急性白血病患者，经过从0 . 4g，tid，到0 . 8g ,bid，治疗4kw ，但发烧症状未缓解，最后死亡，无效原因考虑与其血液病有关；有29 例病人的细菌培养均转阴，而且临床症状消失；另外4 例病人，因无痰虽然未进行细菌学检查，但临床症状已消失，也应视为有效。可以认为，国产去甲万古霉素疗效显著。而且使用万古霉素毒性较大，在快速静注万古霉素时，会出现极度皮肤潮红、红斑、荨麻疹、心动过速和低血压等特征性症状，称为“红人综合征”，而使用去甲万古霉素则很少出现。替考拉宁、利奈唑胺、利福平。

小结  世界各地MRSA检出率仍在上升，医院内有时还会暴发流行。各医院须随时注意MRSA情况，加强MRSA传播途径、预防治疗等方面的知识宣传，同时需要临床医师合理使用抗菌药物。

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