临床用药常识交流之三十六：选用血管紧张素转换酶抑制剂的初期需要监测肾功能吗？

        上期留下话题，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂作用有何不同？感谢大家的积极交流，其中早蕨之舞、峰回路转、流氓药师、☆shaka☆、一叶一如来、gengdi为我们提供了很好的资料，使我们从作用机理、作用特点、临床应用及毒副作用上全面了解了两种药的异同。感谢以上几位。本期在总结了大家知识点的基础上，对上期提出的问题（临床用药常识交流之三十五：血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂作用...
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=941536&fromuid=21701）做了如下解答（回复可见上期答案）：
   

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        血管紧张素转换酶抑制剂可保护肾脏，延缓肾功能减退，但是：

        你知道部分肾功能不全的患者用药后会出现什么危害吗？

        你知道什么样的人适合用血管紧张素转换酶抑制剂，什么样的人应暂停使用吗？

        什么样的人应绝对禁用血管紧张素转换酶抑制剂呢？

       欢迎大家积极参与讨论

附：临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=819902&fromuid=21701

禁忌症
妊娠高血压绝对禁用 ACEI ，因可使胎儿畸形。所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生血压下降。此种病人提前1～2天停用利尿剂。
同样，心搏出量固定的病人在严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄可发生显著下降，因为由 ACEI产生的周围阻力下降不能被心搏出量增加所代偿。

ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。

药物相互作用：老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症、ACEI 与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。
ACEI 一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。

部分肾功能不全的患者：
使用卡托普利会造成肾小球功能障碍、肾小球肾炎及肾病综合征、急性肾小管坏死、血尿。
使用依那普利会造成急性肾小球肾炎。

患有充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室肥厚，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿的人适合用血管紧张素转换酶抑制剂。

妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄的人应绝对禁用血管紧张素转换酶抑制剂。

各类肾脏疾病所致肾功能不全的高血压病人，当采用血管紧张素转换酶抑制剂治疗时，可有效地控制血压，可使肾功能改善，减少蛋白尿，长期应用无严重不良反应，但对单、双侧肾血管性高血压者、血管神经性水肿的病人禁用。
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的作用机制
    可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，使循环和局部组织中的血管紧张素Ⅱ生成减少，从而减轻血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用。ACE抑制剂对动脉和静脉血管有舒张作用。
    抑制激肽酶活性，抑制缓激肽的降解。缓激肽能促进一氧化氮及前列腺素释放，改善血管内皮功能，有抗动脉粥样硬化和增加冠脉供血的作用，抑制间质胶原蛋白的沉积及成纤维细胞的增生。
    可使醛固酮内皮素及其他血管活性物质生成减少，从而减少钠潴留，减少血容量，能舒张肾小球动脉，降低肾小球滤过压，增加肾血流量。
    血管紧张素Ⅱ的产生除ACE经典途径外，还有组织蛋白酶G，胃促胰酶、胰蛋白酶等非经典途径，ACE抑制剂可抑制ACE途径，但不能抑制其他途径产生的血管紧张素Ⅱ，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
    ACE抑制剂对肾功能不全病人的影响
    ACE抑制剂作为第一线有效降压药，据报道，但用高血压有效率为60%～70%，加用利尿剂对95%的患者有效。对肾性高血压特别有效。临床常用的ACE抑制剂有：卡托普利、依那普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利。能增加有效肾血浆流量，减少蛋白尿，可增加组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性。
    ACE抑制剂对控制肾功能不全的作用
    高血压伴肾功能不全：高血压对慢性肾脏病损时，肾小球内血流动力学效应不尽一致，采用依那普利治疗，在一项累计131例肾功能明显受损(肾小球滤过率为42ml/分钟)的研究中，其平均基础压为175/105mmHg，经治疗3个月后，平卧位血压平均降30/19mmHg。据此认为，就控制血压的幅度而言，与该药治疗原发性高血压伴肾功能正常者(血清肌酐＜1.6mg/dl)相对照，疗效相似。进一步研究证实，对于高血压伴肾功能不全者，其控制血压的时间颇持久，一组23例经3年随访的结果表明，血压持续控制在127/83mmHg。
    糖尿病性肾病：糖尿病性微血管病变是糖尿病的特征性变化之一，最易影响肾脏。糖尿病性微血管病变使肾脏血流量减少和肾滤过量减少，肾小球硬化，最终导致肾功能衰竭。ACE抑制剂对糖尿病引起的肾功能恶化具有重要的防治作用。ACE抑制剂有抗增殖的作用，可使转移生长因子B分泌减少。而转移生长因子B通过增殖作用可促使肾小球硬化。研究表明卡托普利可减少血清中转移生长因子B含量。卡托普利在降低血清中转移生长因子B含量的同时使糖尿病性肾病减轻。另一研究将19例经肾穿刺明确为糖尿病性肾小球硬化的病人分为两组。一组用培哚普利治疗，另一组用安慰剂治疗。2年后做第二次肾穿刺。结果安慰剂组蛋白尿增加，而培哚普利组蛋白尿下降(P＜0.05)。
    肾血管性高血压：为高血压伴肾功能不全的一种常见且有重要意义的形式，通常多伴有糖尿病及粥样等并发症，用多种降压药物治疗效果不显著，但以依那普利治疗，血压控制显著，目前应用该药治疗肾性高血压已经很广泛。
    蛋白尿：ACE抑制药可同时扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，其结果是使肾小球囊内压力降低，使肾小球滤过膜上的裂缝减少蛋白尿减轻，并使肾小球硬化和肾功能衰竭延迟发生。一组肾功能不全病人的报道显示，当依那普利剂量为5～80mg/日，尿蛋白3.9±1.0g/日减至1.8±1.5g/日；另一组报道，用依那普利、氯沙坦联合治疗，治疗前尿蛋白由2.2±1.2g/日，治疗后为0.8±1.0g/日。   
　　合理使用ACE抑制剂及注意事项
    ACE抑制剂具有稳定或改善高血压和糖尿病肾病的肾功能减少尿蛋白的作用，并能改善高血压患者对胰岛素的敏感性，因此有人主张糖尿病合并高血压降压药应首选ACE抑制剂，甚至不伴高血压的糖尿病患者也应使用ACE抑制剂来预防糖尿病肾病的发生与发展，但卡托普利、依那普利一样，可抑制醛固酮的分泌，在长期肾功能不全服药者研究中，其高血钾症发生率与用于原发性高血压者并无明显区别，所以应用ACE抑制剂时有以下几条原则及用量供参考。   
　　应选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利及雷米普利。对肾组织渗透力高的药物才能有效地抑制局部肾素-血管紧张素系统(RAS)，发挥最大治疗效果。贝那普利5～20mg/日；雷米普利用量2.5～5mg/日，特点是长效、强效。
    宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。福辛普利从胆汁排泄量最大，至终末肾衰竭前无需调整剂量，而贝那普利及雷米普利也能部分从胆汁排泄，肌酐清除率＜30ml/mm才需减量，均为较好的双通道排泄药物。福辛普利10～20mg/日。
    对合并有肾功能不全的病人血清肌酐(SCR)＜3ml/dl需应用ACEI降血压及保护肾功能，但必须密切监测血钾及SCR变化。若1周内SCR增幅不超过30%，为正常药物反应(与ACE抑制剂阻断AngⅡ生成导致出球小动脉适度扩张，肾小球滤过率下降有关)不应停用ACE抑制剂；但如果1周内SCR增幅超过30%即为异常药物反应。应及时停用ACE抑制剂，停药后SCR一般可恢复正常。
    肾功能不全严重至SCR＞3mg/dl时，原则上应禁用ACE抑制剂。当单、双侧肾功能动脉血管狭窄，血管性水肿时禁忌使用。

一.服用ACEI期间应密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1~2周检测1次;若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现Scr或血钾异常增高，需及时处理。
1.血清肌酐增高:用药头两个月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅<30%)，为正常反应,勿停药。但是,如果用药过程中SCr上升过高(升幅>30%～50%),则为异常反应,提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因，设法解除。假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则不宜再用。
2.血钾升高:此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾症处理原则及时治疗。
二.Scr<265μmol/L(3mg/dl)的肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量。Scr>265μmol/L时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资料报道，此时应用(尤其原已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必须高度警惕高钾血症发生。

三.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切监测血压及Scr变化。

四.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致Scr异常升高。

五.孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。

六.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器(如AN69中空纤维透析器等)进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。

七.ACEI与红细胞生成素(EPO)并用时，有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Scr异常升高，均需注意。

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