降血脂药物的合理应用

降血脂药物的合理应用
　　　　随着生活水平的提高和社会老龄化程度的增高，血指异常已很普遍，它已成为动脉粥样（AS）和冠心病（CHP）的重要脂类危险因素。高脂血症是脂质代谢异常的惯称，主要是指血清总胆固醇（TC）或甘油三酯（TG）水平过高（或）血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低。研究证实：长期控制血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及HDL-C于合适水平，有助于推迟或阻止AS的发生发展，是降低CHD发病率和死亡率的重要手段之一。
    血脂异常 降血脂药物 降血脂药物分类
    血脂异常的药物治疗
    经调整饮食及改善生活方式3～6个月，血清TC、LDL－C、TG 及HDL－C仍在需药物治疗水平者，应合理选药，进行药物治疗。各有关指标在临界水平者，也应积极进行药物治疗。设法使各项血清脂质水平达到合适水平。用药同时，仍应坚持调整饮食及改善生活方式。
    降血脂药的主要作用机制
    调整血脂代谢 （1）阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇的排泄。（2）抑制胆固醇的体内合成，或促进胆固醇的转化。（3）促进细胞膜上LDL受体表达，加速脂蛋白分解。（4）激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯的代谢。（5）阻止其他脂质的体内合成，或促进其他脂质的代谢。
    其它作用 除可调整血脂代谢外，还可能有改善内皮细胞功能，抗炎，抗凝，稳定动脉粥样硬化斑块，防止斑块破裂，从而起防治冠心病的作用。
    降血脂药的种类及其合理应用
    降血脂药物种类较多，分类也较困难，就其主要调脂功能可分为降总胆固醇、主要降总胆固醇兼降甘油三酯、降甘油三酯、主要降甘油三酯兼降总胆固醇4大类。就其化学结构特点与主要调脂功能相结合来分类，可将常用的种类及制剂分为下列5类。
    胆酸络合剂   这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。这类药有树脂类、新霉素类、ß-谷固醇及活性炭等。口服后在肠道与胆酸结合，干扰肝肠循环，阻止胆酸或TC从肠道吸收，形成稳定的络合物排出体外，并且促使 TC降解，对TG无影响。常用的药物有：①考来烯胺（clolestyramine，消胆胺）②考来替泊（Cloestipd，降脂宁，降脂树脂2号）③降胆葡胺（sephqdex，降脂树脂3号）等。主要不良反应包括腹胀、恶心、便秘、维生素和叶酸缺乏。因此，长期服用应适当补充维生素A、D、K及钙。其它罕见的副作用是腹泻、脂痢、严重腹痛及肠梗阻。因此，对肠道病及顽固性便秘病人应避免使用。
    他汀类 这类药物的主要作用机制是特异性竞争抑制HMG-COA还原酶活性，阻断肝内胆固醇合成，同时，还可增强肝细胞膜 LDL受体表达，使血浆中胆固醇及LDL－C浓度降低。除此之外，还有改善血管内皮功能，增加粥样斑块的稳定性以及抗血管平滑肌增生等作用。他汀类药物已成为防治冠心病进程中降 TC的首选药物。常用药物有；①洛伐他汀（lo vastatiol，美降脂）：主要降低TC；因其不影响血糖控制，可用于糖尿病的高胆固醇血症及原发性高胆固醇血症，动脉粥样硬化症。常用量：20 ～IOmg，每日睡前服用。②辛伐他汀（simvas tatin舒降之）；③普代他汀（pravastatin，普拉固）；④氟伐他汀（fluvasatin，来适可；阿伐他汀（atorvastin）；⑥帕伐他汀（pvavstatin）等，本类药物一般耐受良好，有时出现胃肠反应，但不影响治疗。最重要的不良反应为横纹肌溶解症，其发生机制未明，与其它药物合用为其诱发因素，与酮康唑、环孢菌素A、吉非贝齐、烟酸、红霉素等合用时，易发生相互作用而引起横纹肌溶解症，因此，合并用药时应慎重。
    贝特类 这类药物主要通过增强脂蛋白酯酶活性，促进VLDL的分解和VLDL 中的甘油三酯水解，并增加胆固醇经肠道排泄，从而降低VLDL和TG。贝特类降TG作用较强，兼降总胆固醇和增加HDL-C作用。目前研究发现这类药物用于非胰岛素依赖性（NIDDM）伴血脂紊乱的病人，不会引起这些患者胰岛素抵抗的加重或影响其血糖控制。故认为当NIDDM病人TG升高，LDL在正常范围时，此类药物可作首选。常用药物有：吉非罗齐（gemfibrozil，诺衡）非诺贝特（fenofibrate，力平脂）、苯扎贝特（bezafibrate，必降脂）、利贝特（Lifibrate，降脂新）和氛贝丁酯（clofibrate，安妥明）。本类药物最常见不良反应为胃肠道反应，其中有的可致结石，故胆石症或胆囊炎患者禁用。
    烟酸及其衍生物 这类药物的作用机制是降低肝内VLDP的合成，降低血浆 TG和LDL-C浓度，同时具有明显升高HDLC 的作用。主要用于降低TG兼降胆固醇。常用的药有：①烟酸（nicotimic acid）属B族维生素。此药是所有降脂药中最廉价的，而且是唯一的能同时降低心血管病和死亡率的降脂药物。烟酸大剂量可升高糖尿病患者的血糖浓度，故不可用于高脂血症伴有糖尿病的患者。由于烟酸对胃刺激性较大，故口服给药最好和食物同服。 ②阿西莫司（Acipimox，乐脂平）能明显改善葡萄糖耐受性及不引起尿酸代谢变化，可用于糖尿病患者及高尿酸血症患者。③烟酸肌醇酯（in ositolhcxanicotinate）
    多烯脂肪酸类 临床上应用较广的有深海鱼油如多烯康等，主要降低甘油三酯。主要不良反应有恶心、腹胀、药物本身带有腥味。
    综上所述，主要用于降低胆固醇可应用胆酸络剂和HMG－COA还原酶抑制药；若主要降低胆固醇兼降甘油三酯可应用HMG－COA 还原酶抑制药；若主降甘油三酯兼降胆固醇可选用烟酸和贝特类；降甘油三酯为主可选用多烯脂肪酸类。鉴于降脂药有可能产生一些不良反应，建议服药后1～3个月应复查血脂、肝、肾功能，必要时作肌酸激酶（CK）和尿酸测定，稳定后可3～6个月复查1次，并视血脂水平调整用药剂量，但必须指出高脂血症治疗需长期用药。因此，在治疗过程中医务人员应经常督促与指导患者坚持调整饮食及改善生活方式，以期增进药物的疗效。
降血脂药物的常见副作用
凡是使血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）等水平降低，而使血清高密度脂蛋白胆固醇水平上升的药物，以往称为降脂药，目前统称为调节血脂的药物，简称为调脂药。
　　调脂药引起的副作用常为高脂血症病人所关注。但必须指出，调脂药所致的副作用常受多种因素的影响。除了药物种类的差异外，不同病人对药物不同的反应也是重要的影响因素。目前常用的调脂药所致的常见副作用如下：
　　他汀类药
　　是目前常用的降低血清总胆固醇的首选药物，治疗单纯性血清总胆固醇水平增高者，也用于以血清总胆固醇水平增高为主，且伴有血清三酰甘油水平轻度增高者。这类药物主要包括洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）和西立伐他汀（拜斯亭）等。如长期服用可有腹胀、腹泻、便秘、头痛、失眠、皮疹、血栓性血小板减少性紫癜（见于面部、胸部、肢端有弥漫性瘀斑、伴血小板计数减少）。此外，还有精神抑郁、感觉异常、多发生于面部、头皮、舌头和四肢，表现为麻木感、烧灼感、皮肤过敏或疼痛。并可引起脱皮、血清转氨酶升高。最严重的不良反应为横纹肌溶解，表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶水平升高等，发生率约为1‰。若及时被发现立即停药，肌病还是可以逆转的，并且不会造成肾功能衰竭。
　　他汀类药如与环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药、蛋白酶抑制剂、贝特类药、烟酸类药等联合使用时，肌肉溶解的情况可能会加剧，所以，应加以注意。另外，上述他汀类药物，虽然有服用剂量仅为微克的西立伐他汀，但若与贝特类调脂药合用后会造成横纹肌溶解而导致死亡的严重不良反应事件。因此，目前世界上某些国家及我国均已相继停止使用，此外，上述他汀类药物对有严重肝功能损害者或对本品有过敏史者禁用。孕妇，哺乳期、育龄期妇女慎用。
　　贝特类药
　　为目前用于治疗血清三酰甘油水平增高的首选药物。也用于治疗以血清三酰甘油水平增高为主，并伴有血清总胆固醇水平轻度增高者。这类药物包括非诺贝特（力平之）、苯扎贝特（必降脂）和吉非罗齐（诺衡）等。长期服用可能会出现的副作用有消化道反应、胆结石发生增加、粒细胞增多、皮疹、肌炎、室性心律失常、体重增加、轻度贫血、血清转氨酶升高和血糖升高等。对原有肝肾功能不全、妊娠和哺乳期妇女禁用。
　　烟酸类药
　　主要用于治疗单纯性血清三酰甘油水平增高者。也可用于治疗以血清三酰甘油水平增高为主，并伴有血清总胆固醇水平轻度增高者。这类药物包括烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司（乐脂平）等，大量服用可引起消化道反应，同时该类药物有扩张小血管的作用，因此，病人容易出现颜面潮红、皮肤瘙痒等症状，部分病人还可出现胃炎、胃溃疡及房性心律失常、血尿酸水平增高等不良反应。所以，对原有溃疡病、痛风、肝功能不全及孕妇禁用。
　　胆酸螯合剂类药
　　适用于治疗单纯性血清总胆固醇水平增高病人。这类药物包括考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）和降胆葡胺（降脂3号树脂）等。服用后容易出现腹胀、腹泻（脂肪痢）、厌食、维生素A、D、K等缺乏、腹痛或肠梗阻等症状，主要是由于树脂类药物大量服用所造成。由于其胃肠道反应较重，目前国内在临床上已不大应用。
　　普罗布考（丙丁酚)
　　用于治疗血清总胆固醇水平增高的病人，常见的副作用有腹痛、腹泻和腹胀。曾有过出现心电图异常、心律失常的报道，还有可致血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低的不良作用。
　　鉴于调脂药副作用是多种多样的，因此，当您在服用调脂药时，要密切注意观察，特别要把重点放在肝功能损害和肌肉疾病等方面，以便及时发现和及时处理。
　　提示：高血脂症的治疗期间必须严格控制脂肪的摄取，每日用油不应超过25克，限制高胆固醇的膳食。烹调用油宜采用富含不饱和脂肪酸的植物性油，如：橄榄油、玉米油、葵瓜子等。