解析儿科不合理用药案例三例

儿科用药
病例一
患儿男性，5岁，17 kg。因反复腹痛9天伴双下肢皮疹2天入院，诊断为过敏性紫癜。入院后给予法莫替丁（抗过敏及抑酸）、甲泼尼龙（免疫抑制）及头孢曲松钠（抗感染）等治疗。疗程中患儿仍时感腹痛，甲泼尼龙与法莫替丁已用4日，治疗后腹痛缓解缓慢，大便隐血试验仍为阳性。调整用药原因患儿治疗中腹痛缓解不明显，大便隐血试验持续阳性。用于免疫抑制的甲泼尼龙已用至最大剂量34 mg，即2 mg/(kg•d)。法莫替丁是H2受体拮抗剂，一般用于消化性溃疡、胃食管反流病等以抑制胃酸、胃泌素等释放，儿童用药剂量一般为（0.4~1）mg/(kg•d)。此外，法莫替丁在其他适应证的应用中，使用剂量也存在区别：当用于胃酸高分泌状态患者时，法莫替丁用于儿童的剂量可增至每次20 mg，每12小时1次。而当用于十二指肠溃疡、胃溃疡及症状明显的消化性溃疡患者时，剂量与疗程相关。本患儿疾病为过敏性紫癜，属于免疫紊乱的过敏性疾病，腹痛、便血等胃肠症状突出，患者处于H2受体高分泌状态，H2受体不仅分布于胃肠黏膜细胞内，而且分布于免疫活性细胞中，尤其在T细胞中。拮抗H2受体的目的除抑制胃酸、胃泌素释放外，还可以抑制过敏性状态中的5-羟色胺、组胺等自体活性物质释放。因此，临床可以适当增加法莫替丁用量，以拮抗免疫活性细胞中的H2受体。

药师建议
增加法莫替丁剂量，加强H2受体拮抗作用。目前患儿法莫替丁用量为<0.4 mg/kg，建议此患儿法莫替丁用量增至10 mg，每12小时1次。
临床反馈医师接受以上建议，更改医嘱增加法莫替丁剂量至10 mg, 每12小时1次。随后几天，患儿腹痛明显缓解，大便隐血试验阴性。

病例二
患儿，男性，5个月，8.0 kg。因发现左重复肾4月，伴发热5天入院。经由儿科重症监护病房（PICU）治疗多日后转入儿童肾脏内科。诊断为尿路感染，左侧重复肾，呼吸道感染。患儿曾在PICU接受美罗培南治疗多日，体温持续高于38.0℃，后改为头孢吡肟0.395 g，每8小时1次，静脉滴注，同时联用替考拉宁75 mg，每日1次，静脉滴注抗感染治疗。体温逐步降至37.0℃左右，4天后体温有升高趋势，渐达38.0℃。患儿精神差，咽红，有轻咳，双肺呼吸音稍粗。医师考虑，本例患儿除细菌感染外，还伴有病毒感染。故加用病毒唑80 mg，每日1次，静脉滴注4天，患儿体温未进一步升高，但仍保持在38℃，血液C反应蛋白（CRP）在抗病毒药物治疗后仍高达34 mg/L。
调整用药原因
患儿足量、足疗程联合应用广谱抗生素后再次出现发热持续不退，接受抗病毒药物治疗后仍无明显好转。此时，由于患儿应用广谱抗生素多日，尿培养难以获得阳性结果，无法提供诊断依据，血白细胞<10×109/L，中性细胞数偏低为38.7%，但急性期CRP为34 mg/L，提示体内仍存在感染。患儿基础疾患为左肾重复畸形，是尿路感染的易感因素，当前用药为头孢吡肟、替考拉宁，分属头孢四代和糖肽类抗生素，前者对多数革兰阴性杆菌、假单孢菌、部分革兰阳性球菌、链球菌有效，后者主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的革兰阳性球菌，革兰阳性厌氧菌有效，两者均对属于条件致病菌的脆弱拟杆菌无效。有研究报道，在腹盆腔感染中，主要致病菌依次为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、肠球菌，其中脆弱拟杆菌是革兰阴性厌氧菌，是抗感染治疗过程容易被忽略的厌氧菌，但在感染致病菌中占有重要地位，患儿广谱抗生素治疗2周，为条件致病菌的再次感染提供机会，此时应着重考虑。
药师建议
建议停用头孢吡肟与替考拉宁，选择可广谱覆盖革兰阴性厌氧菌的头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。治疗方案为头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.4 g 静脉滴注，每日2次。为加强对厌氧菌的疗效，还可加用甲硝唑。

临床反馈
医师同意以上建议，但由于甲硝唑的小儿不良反应大，故先用头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。随后几天，患儿体温渐平稳，精神恢复，后续尿培养无细菌生长，尿常规、血CRP正常，转外科手术治疗，矫正重肾畸形。
病例三
患儿男性，10岁，38 kg。因双眼睑浮肿进行性加重8天入院，目前诊断肾病综合征，呼吸道感染。入院后给予低分子右旋糖酐、速尿、肾素血管紧张素受体拮抗剂、降蛋白尿、抗感染、免疫抑制等治疗措施。调整用药原因患儿精神差，时感恶心，头晕，喜平卧。腹部体检：移动性浊音阳性，双下肢胫前凹陷性水肿明显，尿蛋白24小时定量8944 mg/24h,血白蛋白水平18 g/L，前1日尿量偏少，可能原因为患儿白蛋白从肾小球大量漏出，致严重低白蛋白血症，胶体渗透压降低，组织水肿、腹腔漏出液积贮，血容量减少，轻度休克症状，同时严重低白蛋白血症导致患儿应用速尿利尿效果不佳。白蛋白可有效提高严重低蛋白血症者的胶体渗透压，但也可能加重肾脏负担。根据此患儿实际情况，权衡利弊，建议使用人血白蛋白，主要目的为提高血浆胶体渗透压，减少体内自身蛋白质经肾小球漏出，减轻肾脏滤过负担，提高利尿剂疗效，减轻水肿等临床症状。

药师建议
补充20%人血白蛋白，400 mg/kg。
临床反馈
医师接受上述建议，使用20%人血白蛋白50 mL，静脉滴注1次。次日患儿精神改善明显，自主体位，尿量增加。

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儿科用药剂量不好掌握，学习了

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