临床病例讨论•艰难梭菌感染诊治经验

患者1
患者，男，86岁，因“咳嗽、咳痰1周，头晕伴乏力1天”入院。患者既往有脑梗塞史，近5年卧床、鼻饲饮食；支气管扩张史20年。入院后体检双下肺湿 啰音。血常规：白细胞计数（WBC） 6.5×109/L，中性粒细胞比例（NEU）80.6%。胸片：两肺支扩伴感染。痰培养：铜绿假单胞菌。诊断“脑梗后，支气管扩张伴感染”。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染及支持对症治疗，患者症状有好转。
入院后第7天，患者开始出现腹泻，4~6次/天，大便色黄，不成形且表面有黏液；同时出现发热（腋温38℃），无腹痛或呕吐。血常规：WBC 8.87×109/L，NEU 72.6%，血红蛋白（HGB） 96 g/L；血肌酐（CR）91 μmol/L,白蛋白（ALB） 29 g/L。粪常规 ：WBC 10~15/HP，RBC 4~6/HP，隐血（OB，+）；粪便真菌涂片 （-）。考虑“感染性腹泻，艰难梭菌感染可能”
入院第8天（即腹泻第2天）予万古霉素（0.125 g，qid，鼻饲）、蒙脱石散（1包，bid，鼻饲），同时停头孢哌酮/舒巴坦，改为美罗培南，同时加强支持治疗，维持水电解质平衡。第12天患者体温 平，腹泻停止，无咳嗽咳痰，复查血常规WBC计数及NEU比例恢复正常，继续应用美罗培南至第14天，万古霉素至第18天。
腹泻第2天曾采集大便标本进行选择性艰难梭菌培养，3天后确定阳性。之后又提取细菌DNA，聚合酶链反应（PCR）法测毒素B基因（tcdB）亦阳性。
患者出院诊断“支气管扩张伴感染，感染性腹泻，脑梗后”。
点评
1. 诊断 患者入院后在应用头孢哌酮/舒巴坦期间出现腹泻，属于医院获得性、抗生素相关性腹泻，同时又有老年、血白蛋白低和鼻饲这些危险因素，因此首先要高度怀疑艰难梭菌感染的可能。但当时，国家食品药品监督管理局（SFDA）并未在国内批准任何可用于检测艰难梭菌毒素的商品试剂盒，检验科未开展相应项目。只能将粪便标本送至科研部门，虽最终通过培养和PCR检测到产毒素的艰难梭菌，证实医生诊断正确，但已经是腹泻后的第4天。
2. 治疗 医生给于该患者及时有效的经验治疗。首先，及时停用头孢哌酮/舒巴坦改为美罗培南。根据起病，头孢哌酮/舒巴坦中的头孢哌酮主要经胆汁排泄，对肠道菌群影响大，是引起腹泻的主要诱因，而患者的支扩感染并未完全缓解，因此停头孢哌酮/舒巴坦而改为主要由肾脏排泄的美罗培南，支扩感染好转疗程足够后立即停药。 其次，因高度疑诊艰难梭菌腹泻，因此在无法获得实验室支持的情况下开始经验治疗。患者高龄、伴发热且鼻饲无法吞服甲硝唑药片，因此虽然不是严重感染，但直 接予万古霉素鼻饲。国内没有万古霉素片剂，将粉针剂用无菌注射用水溶解后分次打入胃管，0.125 g，qid，10天疗程是万古霉素的标准疗法。
3. 可进一步改善之处 因艰难梭菌腹泻易复发，特别是高龄营养不良者。因此今后此类患者治愈出院后应注意随访，或告知患者如2月内再次出现腹泻，应回原病房复诊。
患者2
患者，男，40岁，因“确诊肠病型T细胞淋巴瘤5月余”,入院行第7次化疗。入院后1天患者出现发热（口温38.3℃），伴咽痛和畏寒，查体无特殊。 血常规：WBC 0.83×109/L，NEU 32.5%；CR 63 μmol/L，ALB 41 g/L。肺CT结果：两肺纹理增粗。诊断为“粒细胞缺乏伴发热”。给予物理降温、哌拉西林/三唑巴坦抗感染、重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞治疗。2天后，患者体温平，咽痛缓解，血白细胞上升。1周后，患者情况稳定，遂行第7次化疗。
患者于开始化疗后4天出现腹泻，每天3~5次，为稀水样便，体温正常，无腹痛或黏液脓血便。血常规： WBC 1.25×109/L，RBC 2.17×1012/L，NEU 94.7%；ALB 33 g/L。粪常规：WBC 0/HP，RBC 0/HP，OB（-）；粪便真菌涂片（-）。
腹泻第3天开始予蒙脱石散和黄连素口服止泻，治疗1周后无好转。采集粪便标本至外院，当日报告艰难梭菌毒素A+B阳性（EIA法）。
获知实验室结果后，医生立即给予该患者万古霉素（0.125g，qid，口服），疗程14天，患者腹泻痊愈，至出院前未复发。
点评
1. 因该院微生物室无艰难梭菌检查项目，且患者亦有可能是化疗引起的腹泻，程度中等不伴发热，因此医生并没有立即按艰难梭菌感染治疗。
2. 但该患者有艰难梭菌感染的多个危险因素，肠病型淋巴瘤、应用免疫抑制剂、抗生素治疗。虽然哌拉西林/三唑巴坦引起艰难梭菌感染机会较头孢菌素类少，但也不能完全除外。因此对症治疗腹泻无效时，要高度怀疑是否为艰难梭菌感染。
3. 目前，EIA法检测艰难梭菌毒素是国内唯一有SFDA批准的商品试剂盒者，虽然该方法各类试剂盒敏感性差异较大，但特异性多在90%以上且操作简便出结果快，可为临床及时报告结果指导治疗。
4. 指南推荐艰难梭菌轻中度感染首选甲硝唑，除非有甲硝唑禁忌证、恶心呕吐不能耐受或治疗失败者选用万古霉素。而该患者因自接受化疗始就有轻度的恶心呕吐，预计不能耐受甲硝唑口服，所以医生直接给其万古霉素治疗。
患者3
患者，女性，78岁，既往有慢性支气管炎和糖尿病病史。本次因“发热、咳嗽、黄痰伴气促5天入院”。入院查体：口温39.2℃，双下肺闻及湿啰音，左 下肺少许喘鸣音。血常规：WBC 13.83×109/L，RBC 4.81×1012/L，NEU 88.5%；CR 101 μmol/L,ALB 28 g/L。肺CT结果：两下肺感染。入院诊断“肺部感染”。
入院后，给予头孢曲松联合莫西沙星，辅以止咳化痰平喘治疗。4天后，患者体温下降至37.8℃，咳嗽咳痰好转，复查血常规：WBC 8.83×109/L，RBC 4.5×1012/L，NEU 73.5%。继续原抗感染治疗方案，但莫西沙星由静脉改口服。
8天后，患者体温再次上升至38.8℃，伴阵发性中度腹痛，水样泻（黄绿色），每日10余次，再查血常规WBC 18.3×109/L，NEU 85%。大便常规：WBC 20~25/HP,RBC 10~15/HP；大便真菌涂片（-）；沙门菌和志贺菌培养均（-）。立即停原有抗菌药物，但腹泻无好转。即行肠镜检查发现：直肠和乙状结肠黏膜充血水 肿，覆盖斑片状假膜样病变，如剥离假膜可见下方肠黏膜糜烂渗血小溃疡，因此确诊为“假膜性肠炎”。
立即给予万古霉素（0.125 g ，qid）联合甲硝唑（0.4 g，tid）口服，辅以酪酸梭菌活菌片，症状好转后继续给药直至疗程14天。
点评
1. 患者有老年、糖尿病、低白蛋白血症、应用头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物这些艰难梭菌感染的危险因素，一旦发生腹泻，要考虑艰难梭菌相关性腹泻的可能。
2. 肠镜证实为假膜性肠炎，而假膜性肠炎致病菌99%为艰难梭菌。虽然当地医院实验室未开展艰难梭菌的检查，但凭肠镜看到假膜即可诊断艰难梭菌感染。
3. 轻度艰难梭菌腹泻停用原抗菌药物即可好转。但该患者为假膜性肠炎，且伴发热、腹痛、血和粪便WBC计数明显增高、低蛋白血症，病情严重。因此给予万古霉素联合甲硝唑治疗。
　　4. 该患者病情严重，虽经万古霉素和甲硝唑联合治疗，腹泻仍有可能复发，如有条件，出院后应电话随访。

辛苦了，学习下