常用心血管药物使用利尿剂之氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide

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常用心血管药物使用利尿剂之氢氯噻嗪  Hydrochlorothiazide
【药理】
　　药效学
　　(1)对水、电解质排泄的影响。①利尿作用， 尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K交换，K+分泌增多。 其作用机制尚未完全明了。本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，故能解释其对近端小管的作用。本类药还能抑制磷酸酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na＋、Cl- 的主动重吸收。②降压作用。除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加胃肠道对Na+的排泄。 在给药治疗后早期，通过利尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少，血容量及心排血量降低，因而血压降低；在持久给药时，血容量及心排血量可恢复原来水平，但总周围血管阻力降低，血压仍可降低。(2)对肾血流动学和肾小球滤过功能的影响。由于肾小管对水、Na＋重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管－球反射，使肾内肾素、血管紧张分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降，以及对享氏袢无作用，是本类药物利尿作用远不如袢利尿药的主要原因。
　　药动学
　　口服吸收迅速但不完全，进食能增加吸收量，可能与药物在小肠的滞留时间延长有关。本药部分与血浆蛋白结合，另部分进入红细胞内。口服2小时起作用, 达峰时间为4小时, 作用持续时间为6～12小时。半衰期为15小时, 肾功能受损者延长。 本药吸收后消除相开台阶段血药浓度下降较快，以后血药浓度下降明显减慢，可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。主要以原形由尿排泄。口服本品后3～4日降压作用开始，持续1周。
【适应症】
　　1.水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留。
　　2.原发性高血压为利尿降压药，常与其他降压药合用以增强疗效。对轻、中度高血压，单独应用即可有效，可显著有效地降低卧位与立位高血压。
　　3.中枢性或肾性尿崩症。
　　4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。
【用法与用量】
　　用于治疗高血压：成人常用量单用，口服一日 25—100mg，一次或分二次服；与其他抗高血压药合用时，一次 10mg，一日 3次；停用时应缓慢停药。
　　【制剂与规格】氢氯噻嗪片(1)10mg(2)25mg
　　(1).治疗水肿: 一日25-75mg,必要时可增至100mg,分2次服,间日或每周用药1-2次.体重恢复后减至维持量.
　　(2).心脏性水肿:每日12.5-25mg,开始用小剂量,注意调整洋地黄用量.
　　(3).肝硬化腹水:最好与螺内酯合用.
　　(4).高血压:开始每日50-75mg,早晚两次分服.一周后减为每日25-50mg维持量.长期服用可致低钠血症,低氯血症和低钾血症.突然停药可引起钠,氯及水的潴留.
【禁用慎用】
　　(1)交叉过敏：与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏。
　　(2)能通过胎盘屏障，动物实验发现几倍于人的剂量对胎仔尚未产生不良作用。本类药物对妊娠高血压综合征无预防作用，故孕妇使用应慎重。
　　(3)动物实验显示本类药能经乳汁分泌，哺乳期妇女不宜服用。
　　(4)小儿用药无特殊注意事项，但慎用于有黄疸的婴儿，因本类药可使血胆红素升高。
　　(5)老年人应用本类药物较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害。
　　(6)下列情况慎用：①无尿或严重肾功能减退者，因本类药效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加；②糖尿病；③高尿酸血症或有痛风病史者；④严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝昏迷；⑤高钙血症；⑥低钠血症；⑦红斑狼疮，可加重病情或诱发活动；⑧胰腺炎；⑨交感神经切除者(降压作用加强)；⑩有黄疸的婴儿。
　　肝肾功能减退,痛风及糖尿病患者慎用.
【给药说明】
　　本品与多数其他降压药同用有增强降压作用，以对血管紧张素转换酶抑制药的作用较为显著。
　　每日用药一次时，应在早晨用药，以免夜间排尿次数增多。间歇用药(非每日用药)能减少电解质紊乱发生的机会。
　　①宜用最小有效剂量，以减少电解质平衡失调和反射性肾素-醛固酮血浓度增高；②对长期服用或可能发生低血钾者需补充钾盐或给保钾利尿药、补充钾盐时注意不引起高血钾；③高血压患者需作手术时，术前可不必停药，但麻醉医师应有所了解。
　　随访检查：①血电解质；②血糖；③血尿酸；④血肌酐，尿素氮；⑤血压。
　　长期服用可致低钠血症,低氯血症和低钾血症.突然停药可引起钠,氯及水的潴留.
【不良反应】
　　反应与剂量和疗程有关。
　　(1)水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。低钾血症较易发生与噻噻类利尿药排钾作用有关，长期缺钾可损伤肾小管，严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化，以及引起严重快速性心律失常等异位心律。低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒，噻噻类特别是氢氯噻噻常明显增加氯化物的排泄。此外低钠血症亦不罕见，导致中枢神经系统症状及加重肾损害。脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球滤过率降低。上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。
　　(2)高糖血症。噻噻类利尿药可使糖耐量降低，血糖升高，此可能与抑制胰岛素释放有关。
　　(3)高尿糖血症。干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故高尿酸血症易被忽视。
　　(4)过敏反应如皮疹、荨麻疹等，但较为少见。
　　(5)血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
　　(6)其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等但较罕见。
　　粒细胞及血小板减少.电解质紊乱引起口干,倦睡,肌痛.个别病例可有胃肠道反应:恶心呕吐,腹胀腹泻.皮疹,光敏性皮炎,瘙痒. 结晶尿,高尿酸血症,急性痛风,肌肉痛,血糖升高. 长期服用可致低钠血症,低氯血症和低钾血症.突然停药可引起钠,氯及水的潴留.
【相互作用】
　　(1)肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药)，能降低本类药物的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
　　(2)非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛，能降低本类药的利尿作用，与前者抑制前列腺素合成有关。
　　(3)与拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱。
　　(4)考来烯胺(消胆胺)能减少胃肠道对本类药物的吸收，故应在口服考采烯胺 1小时前或4小时后服用本类药。
　　(5)与多巴胺合用，利尿作用加强。
　　(6)与降压药合用时，利尿降压作用均加强。
　　(7)与抗痛风药合用时，后者应调整剂量。
　　(8)使抗凝药作用减弱，主要是由于利尿后机体血浆容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝脏血液供应改善，合成凝血因子增多。
　　(9)降低降糖药的作用。
　　(10)洋地黄类药物、胺碘酮等与本类药合用时，应慎防因低钾血症引起的副作用。
　　(11)与锂制剂合用，因本类药物可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。
　　(12)乌洛托品与本类药合用，转化为甲醛受抑制，疗效下降。
　　(13)增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
　　(14)与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
　　

学习氢氯噻嗪，中效利尿剂，可以降血压，还可以用于尿崩症