1例关于硫酸依替米星氯化钠注射液的处方干预

1、处方简介
[处方]
患者，性别：女，年龄：13岁， 因腹痛腹泻、发热来我院就诊
处方：（1）葡萄糖注射液                 5%250ml*1袋 250ml静滴  qd  1天
     （2）注射用门冬氨酸钾镁           2g*1支         2g 静滴  qd  1天
     （3）氯化钠注射液                100ml*1袋    100ml静滴  qd  1天
     （4）维生素B6注射液            50mg:1ml*2支  100mg静滴  qd  1天
     （5）硫酸依替米星氯化钠注射液 50ml:50mg* 15袋  250mg静滴  qd  3天
[检验报告]
白细胞（wbc）18.7↑ *10ˆ9/L 参考值:4~10
平均红细胞血红蛋白浓度315.0↓ g/L 参考值:320~360
淋巴细胞百分数（LY%）8.0↓       参考值:20~40
单核细胞百分数（MO%）6.0%       参考值:3~8
中性粒细胞百分数（NE%）85.8↑%  参考值:50~70
嗜酸性粒细胞百分数（EO%）0.1↓%  参考值:0.5~5
嗜碱性粒细胞百分数（BA%） 0.1%   参考值:0~1
单核细胞绝对值（MO#） 1.12↑ *10ˆ9/L 参考值:0.12~0.8
中性粒细胞绝对值（NE#）16.05↑*10ˆ9/L 参考值:2~7.0
嗜酸性粒细胞绝对值（EO#）0.01↓*10ˆ9/L 参考值:0.02~0.5
其他血常规项目都在正常值内。
[临床诊断]为胃肠炎、发热待查
2、处方分析
胃肠炎通常因微生物感染引起，也可因化学毒物或药品导致。典型临床表现为腹泻、恶心、呕吐及腹痛。剧烈的呕吐和腹泻可以很快导致脱水，其表现有虚弱、极度口渴、少尿或尿色加深、皮肤干燥、口干、眼球下陷。严重的呕吐或腹泻可以引起低钠血症、低钾血症、低血压等。饮用大量含盐少或不含盐的水分来补充液体的病人尤易出现低钠血症。水和电解质紊乱有潜在的风险，特别是对于病重、虚弱、年幼或年老的患者，严重的病例可以出现休克和肾功能衰竭。
治疗胃肠炎最重要的是补充水和电解质。如果呕吐或腹泻持续时间较长或有严重脱水，有必要进行静脉补液。所以给予门冬氨酸钾镁、葡萄糖注射液、氯化钠注射液和维生素B6注射液，
呕吐剧烈时可加用止吐药。如果腹泻持续时间超过24～48小时并且没有迹象表明有更严重的细菌感染，可加用止泻药。通常儿童不建议使用止吐药和止泻药。由于抗生素可能会引起腹泻或促进耐药菌生长，即使胃肠炎的致病菌已经明确，抗生素通常也不建议使用。但是，某些病原菌（如弯曲杆菌、志贺菌、霍乱弧菌等）感染或患者有旅行者腹泻，可使用抗生素。通过对白细胞和嗜酸性粒细胞计数判断，为细菌感染性胃肠炎，所以对于这位13岁的患者，给予了硫酸依替米星氯化钠注射液250mg静滴  qd，连输三天。
3、药师建议
    本品属氨基糖苷类抗生素，儿童慎用。而且一次使用量较大，用药间隔时间较长，虽然本品的耳毒性和肾毒性均较轻，但还是要考虑儿童肾功能还未发育完全，建议更换使用品种，或者调整每次剂量及用药间隔。
   如果考虑继续使用，在用本品治疗过程中应密切观察肾功能和第八对颅神经功能的变化，必要时应调整剂量，并应监测血清中硫酸依替米星的浓度，此外血清肌酐水平及肌酐消除率也是最合适观察肾功能程度的指标。调整剂量时可采用下述量个方案中的一种，计算方法见附1。
(1) 改变给药次数：调整剂量的一种方法是延长两次常规给药的间隔时间。
(2) 改变治疗剂量：在具有肾功能不全的严重全身感染患者，可增加硫酸依替米星的给药次数，但应减少治疗剂量。
3、处方干预结果
大夫在阅读药品说明书后，最终使用注射用头孢呋辛钠替代了硫酸依替米星氯化钠注射液，在患者做过过敏试验，结果为“阴性”的情况下，开具处方如下：
处方：（1）葡萄糖注射液                 5%250ml*3袋 250ml静滴  qd  3天
     （2）注射用门冬氨酸钾镁           2g*3支         2g 静滴  qd  3天
     （3）氯化钠注射液                 100ml*6袋   100ml静滴  bid  3天
     （4）注射用头孢呋辛钠             0.75g* 12支    1.5g静滴  bid  3天
   

附：1、硫酸依替米星氯化钠注射液调整使用剂量的计算方法
(1) 改变给药次数：调整剂量的一种方法是延长两次常规给药的间隔时间。由于血清肌酐水平与硫酸依替米星血消除半衰期(t1/2β)高度相关，因此，实验室检查可提供调整给药间隔的指标。两次给药的间隔时间(小时)大致等于血清肌酐水平(mg/100ml)乘以8;例如：一个体重60kg的患者，血清肌酐水平为3.0mg/100ml，该患者使用硫酸依替米星的治疗方案应为：每次剂量为2mg/kg × 60kg即120mg，二次间隔时间按血清肌酐水平.0(mg/100ml) × 8算，即24小时。
(2) 改变治疗剂量：在具有肾功能不全的严重全身感染患者，可增加硫酸依替米星的给药次数，但应减少治疗剂量。对这类患者，应当测定血清硫酸依替米星浓度。推荐的方案是： 在给予常规的首次剂量后，改为每8小时给药方法是：把常规推荐剂量除以血清肌酐水平;例如：一个体重60kg的患者，首次剂量120mg，血清肌酐浓度3.0mg/100ml，该患者使用硫酸依替米星的治疗方案为：一次剂量为(120÷3)即40mg，每8小时1次。 如果已知肌酐清除率，则每间8小时所使用的维持量可以用以下计算公式： 维持剂量=((患者的CCr÷正常的CCr)× 常规的维持剂量 CCr=肌酐清除率(ml/分/1.73m2) 上述扒荐的剂量计算方法仅用于血清硫酸依替米星水平不能监测时。由于在感染过程中，肾功能随时可发生变化，因此硫酸依米星的使用剂量也应随时给予调整。

学习了，受教了

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