中药注射液喜炎平，风险值得承担吗？穿心莲疗效怎么样，你懂得

2014-05-25 科学青年 绍兴E网(感谢反冲力老师提供）


（本文作者为儿科医生，应作者要求匿名发表。）作为一名儿科医生，经常有亲朋好友来电健康咨询，前不久接到一个亲戚的电话，说孩子嘴里长泡，在当地镇医院就诊，看了医生说怀疑手足口病，问我怎么办，我说在家观察，注意精神反应，吃清淡一点就好了。过了一天又打来电话说发烧了又去看了医生，医生说要打针，问我打还是不打，我说既然看了医生就听医生安排呗。她接着说：医生开了头孢、喜炎平……我一听喜炎平，连忙说那还是别打了。
无独有偶，过了十几天又接到另一个亲戚的电话，孩子突然高烧，体温迅速烧到40度多，但没有其他症状，孩子妈妈扛不住了，在当地的一个医学院校的附属医院，找一儿科主任就诊，查血常规和C反应蛋白都不高，但医生也是建议打喜炎平。家长也听从了我的建议没有打，过几天也好了，回头看就是一个普通的呼吸道病毒感染。
我自己从来没有用过喜炎平，但在临床上，像上面这样的例子确实相当多见。最近在网络上，这种中药注射剂也引起了热议。

疗效尚不确切的中药注射剂

喜炎平注射液是中药注射液，成分是穿心莲内酯磺化物，药监局批准的说明书上说它“清热解毒，止咳止痢”，用于支气管炎、扁桃体炎，细菌性痢疾等多种疾病。在多篇报道［1，2］中提到，喜炎平已经上市超过30年。
一种新的药物，上市前要经过基础研究、动物试验和人体临床试验等程序，以确认其有效性、适应症和安全性。然而在喜炎平上市的年代，中药注射剂的审批机制却很不完善，它的疗效也一直缺乏高质量研究数据的支持。在中文数据库中关于“喜炎平”的论文数量不少，但真正通过严谨的随机对照临床试验验证疗效的却寥寥无几。在对喜炎平治疗手足口病[3]、小儿病毒性腹泻[4]和小儿支气管肺炎[5]疗效进行评价的荟萃分析中也都指出，目前纳入的研究质量较差，其结论依然有待证实。在Pubmed数据库中，关于喜炎平或穿心莲内酯磺化物的研究也很少，唯一像样一点的临床研究是2013北京佑安医院的文章［6］，声称根据随机对照分组，加用喜炎平可以减少儿童重型手足口病的并发症，缩短发热周期，减少皮肤粘膜损害。就这唯一像样点的临床研究，作者自己也承认有很多不足，不是双盲设计，病例不具有普遍性，而且很多病例并没有进行病原学确诊，用药后观察期偏短。

喜炎平的风险有多高？

中药注射液中的很多成分注射到体内都可能成为潜在的过敏原，其中成分在配制和放置过程中还可能进一步产生新的杂质和不溶性微粒，再加上生产工艺和质量控制的种种不足，这些因素都使得中药注射液不良反应问题频出。而在这方面，喜炎平也不例外。
根据国家药品不良反应监测中心自发呈报系统的数据，在2005~2012年之间上报的喜炎平不良反应事件共有9633例［7］。喜炎平导致严重的过敏性休克甚至死亡的病例报告也不鲜见。喜炎平常用于儿科，其不良反应也往往发生在儿童身上。有人统计了文献报道的109例喜炎平不良反应报告，其中儿童就占到了69%［8］。2011年内，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例，其中严重病例49例，涉及14岁以下儿童患者较多，为此国家食品药品监督管理总局在2012年6月专门针对喜炎平作出了药品不良反应通报［9］。
在2014年5月8日，多家网站都刊登了《喜炎平中药注射剂不良反应罕见》这篇文章，其中声称，按2011年不良反应上报数据及注射液销售量计算，喜炎平的不良反应发生率仅为0.18‰。然而这种估算很不合理，考虑到国内医院上报意识尚未普及，上报的病例只是冰山一角，实际的不良反应发生率会比0.18‰高得多。有人统计文献，在3889例用药病人中，出现不良反应64例，发生率1.65%，深圳布吉医院统计1089例使用喜炎平的患者，发现不良反应发生率为2.11%［10］。
药监部门也意识到了中药注射液的安全问题，曾注销了一些中药注射液的生产许可，并于2009年发布了《关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知》［11］。喜炎平不在被叫停的药物之列，但直到2012年2月，喜炎平上市后安全性再评价的研究方案还在讨论之中［12］。

不值得使用，却被指南推荐


诚然，任何药物在使用过程中都会面临或多或少的风险，可能导致严重不良反应或是死亡的药物也不在少数，但这并不代表所有的药物风险都值得我们去承担。是否采用一种治疗方式，首先要进行收益和风险的评估，当利大于弊，且没有更好的方式可以替代时，可以选择使用。而如果收益不确切，且有更加可靠的方式可选，这时候就不应该再去冒险了。
在临床上，喜炎平经常被用来治疗手足口病、上呼吸道感染等疾病。而上文已经提到，它在这些方面的疗效都缺乏足够证据支持。如果只是为了缓解发热症状，我们完全可以使用效果更确切、安全性也更好的退烧药，如果是为了抗击感染，也有效果更加可靠的药物可供使用。何况在很多情况下，连退烧或是抗菌、抗病毒之类的治疗本身都是不必要的。例如手足口病，大部分的患者其实都是症状较轻的普通型病例，不需要特别治疗也可以自愈，做好隔离、注意休息即可。即使是重症患者，治疗也以对症支持为主。世界卫生组织在《手足口病临床和公共卫生应对指南》中明确指出，手足口病临床治疗以对症支持为主，没有针对性的抗病毒药物，当然也没有推荐用任何中药［13］。
然而就是这样一个药效证据不足、不良反应频发、上市后安全性再评价方案还在讨论之中的中药注射液，却被《手足口病诊疗指南》、《甲型H1N1流感诊疗方案》及《发热伴血小板减少综合症防治指南》列为推荐用药，在临床上广泛使用。即便是被药监局进行了不良反应通报后指南仍未见调整。2014年它再次进入卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案推荐用药。这些指南的推荐，也进一步造成了临床医生用药的随意性，无论是手足口病还是普通的呼吸道感染都给开上了。
一面被药监局通报不良反应，一面被卫生部的临床指南反复推荐，这样的乱世奇葩还不仅只有喜炎平注射液这一个。在2013年排名靠前的28个中药注射剂总市场规模达350亿，2013年中国畅销药Top10榜单中，中药注射剂占5个［14］，这样的用药不仅增加了经济负担，也将患者置于不必要的风险之中。（编辑：窗敲雨）

参考资料：


[1]http://www.xfjw.net/html/lady/jk/40303.html
[2]http://finance.huagu.com/rdsm/1402/227775.html
[3]曲晓宇，周微，张四喜等。喜炎平注射液治疗小儿手足口病疗效的Meta分析。儿科药学杂志，2014年01期。
[4]黄毅岚,罗宏丽,胡永淑。喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻的系统评价。中国药房，2011年23期。
[5]文九芳，王宗喜，瞿艳红。喜炎平注射液治疗小儿支气管肺炎的Meta分析。实用药物与临床，2012年04期。
[6]Xiuhui Li, Chi Zhang, Aiping Lu. Improving the Efficacy of Conventional Therapy by Adding Andrographolide Sulfonate in the Treatment of Severe Hand, Foot, and Mouth Disease: A Randomized Controlled Trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Volume 2013 (2013), Article ID 316250, 7 pages.
[7]王志飞，向永洋，谢雁鸣。基于自发呈报系统的喜炎平注射液不良反应风险预警研究。《中国中药杂志》 2013年18期。
[8]马冠群，邝俊健。109例喜炎平注射液不良反应文献分析。《中国药物警戒》 2010年09期
[9]药品不良反应信息通报（第48期）-警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应
[10]郑加嘉，杨小娟，杨万欢。喜炎平注射液1089例临床用药不良反应分析。《中国医药导报》，2006年第23期。
[11]关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知
[12]喜炎平注射液上市后安全性再评价专家研讨会在深圳召开
[13]Guidance for the clinical management of HFMD-WHO
[14]http://www.yigoonet.com/baogao/20140324/6581.html

喜炎平效果不错，我儿子每次咳嗽都是打这个药，一般打一两针就会好，而用其他的西药注射剂，效果不好，个人认为不能一概而论，头孢类过敏导致死亡的并少见，为何没人说呢？可见作者是个典型的西药党。中华医药几千年的沉淀，西药发明使用也才区区100多年，青霉素使用过敏死亡的最多，也不见国家对其叫停啊。拿个例说事，算个屁

说的好，现在医院喜炎平注射液真是用疯了，而且还联合抗菌药物一起用，这些医师真是对患者的生命安全太不负责了，患者健康所系，生命相托，医师却任意而为！

嗯不错，很有意思！

在儿科喜炎平都快变成万能药了

中成药制剂本身就是个危险因素，小儿谨慎用药

楼上的典型的个人经验主义，中医都讲究病去如抽丝，你觉得一两针好了，就NB了。个人认为中医药实在伟大，但是千万别被现在追名逐利的人利用了哦。中医几千年都不搞静脉注射，是有道理的。因为中药太复杂了，在没有清楚明白以前，宁愿用口服来慢慢的治疗。还有中药注射剂没有西药注射剂早。就楼上的儿子也是个例，所以劝楼上的还是别提了，免得被别人算成屁！

我承认中药的博大精深，千年沉淀，但就像楼主说的，现在很多中成药的上市都缺乏严谨的临床研究和循证医学证据。我是临床药师，负责我们医院的药品不良反应的上报，我们医院不良反应例数排名第一的不是抗菌药物，而是中成药。我对中成药的口服制剂并不反对，因为千年的中医历史可以证明中药饮片的疗效和安全性，即使制成口服制剂安全性还是比较好的。但注射剂我就不敢苟同了，注射制剂的生产严格不说，上市前的临床研究更是重中之重。我也曾做过医药代表，给医生讲学术只有西药可以拿循证医学证据来讲，中成药，呵呵，医生根本就不鸟你，因为中成药的临床研究大家都知道是个什么情况，讲中成药，就是讲实在点的东西，你懂的。我对中成药注射制剂的态度，对家人和朋友都是建议尽量不用，这不像抗菌药物，抗菌药物的指症和不良反应都是清清楚楚的写在说明书上的，风险和收益有明确的考量，当然我也反对滥用，能不用也尽量不用，但有明确指证该用还是得用。说回中成药注射制剂，说明书都是人才写的，不良反应更简单，有些甚至写不详，大多写偶见皮疹，我收集的报告来看这可不是偶见，还经常得上报新的不良反应，其实根本不是新的，是说明书N年都不加上去，严重的反应也有几例。中成药注射制剂大多以辅助用药的多，特别是这一类药，用药基数特别的大，原因大家都懂得，既然不是治疗性用药，为什么要冒着风险去用呢，即使是，为什么不用疗效确切不良反应明确可控的化学药品注射制剂，都有不良反应，一个是已知可通过控制用量疗程等来降低不良反应发生率的，一个是未知或已知较少的，那么用药风险哪个大很明了了。因此我支持楼主的观点，虽然我们医院没有喜炎平，但也有其他儿科的常用中成药注射制剂，比如双黄连注射液。如果我有了孩子，我会让他口服双黄连，但不会让他注射双黄连。孩子是父母的一切，我不会去冒这个风险。