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用药差错：一粒泡腾片引发的悲剧
18个月大的小牧浩，如果有记忆，这个世界留给他的最后记忆应该是一粒会冒出很多气泡的美丽小药丸。因为这粒小小的药丸，导致小牧浩窒息并最终因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。
4月27日晚10点多，小牧浩因为感冒发烧，在一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药，一盒“娃娃宁泡腾片”，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面写着“口服”；同时配出的还有一盒“柴黄颗粒”，服用标签上写着“冲服”。
输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃药吧，吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母亲掰开嘴，母亲从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴张开，再喝点水下去。”母亲在喂完药后，习惯性地轻轻拍打着孩子。
过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。看着儿子表情异常，摇晃他的身体也没有反应，年轻的母亲一下子懵了！“当时就感觉他肯定是噎着了。”
这突如其来的意外让年轻母亲变得十分紧张，手足无措。在一旁的孩子父亲牧华还算清醒，立即抱起孩子喊来医生。用力拍打背部，催吐，很多方法试过后，小牧浩的症状还是没能得到解决。而此时，孩子的心跳和呼吸都已经十分微弱，被送进抢救室进行手术。切开气管后，医生终于取出已经化为一摊水的泡腾片残迹。一直折腾到28日清晨，但小牧浩还得继续留在监护病房观察。
原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天下午，仿佛晴天霹雳，医院发出通知：牧浩因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。
孩子意外夭折教训惨痛
牧华说：“我们以前没有用过这种药，根本就不知道该怎么服用，看医院在上面那么清楚写着‘口服’，而且另一个又标了‘冲服’，肯定相信医院是不会搞错的，哪知道……”牧华哽咽了，再也说不出话。
药剂师说，一般来讲治疗感冒的泡腾片都是需要放入水中冲服的，很适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特别小心了，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水，而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片进入喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容易导致儿童窒息。
这个悲剧带给我们很多思考：如果，牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书；如果，药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”……没有那么多如果，悲剧已经发生。18个月的鲜活小生命，就因为一次本不该发生的意外而消失了，沉痛。。。。。。
注意事项：
泡腾片主要由药物与泡腾崩解剂压制而成，当它放入水中后，发生化学反应释放出二氧化碳，二氧化碳气泡搅动水体，帮助药物快速分散和溶解。常见的有维生素C泡腾片、维生素E片及阿司匹林、双黄连、板蓝根。
由于崩解产生的大量泡沫增加了药物与病变部位的直接接触，更好地发挥其疗效作用，所以泡腾片还用于阴道疾病等的防治用药，像洁尔阴、妇炎平泡腾片等。
泡腾片的泡法是很有讲究的，正确的用法是：先取半杯凉开水或温开水(100～150毫升)，将一次用量的药片投入其中，待气泡完全消失后，即药物全部溶化，摇匀后服下。
服用泡腾片要注意几点：
①要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧化而失效。
②用水不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成分部分或全部失效。
③不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生成有害的物质。
④儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。
⑤严禁直接口服或含服。
⑥本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现不溶物、沉淀、絮状物等，不宜再服用。
摘自《临床药师网》
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