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根据卫生部《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)文件精神，药剂科组织审核药师在我院开展疑义处方审核登记的基础上，对处方调剂过程中的全部抗菌药物处方予以检查，疑义处方登记并交由处方点评小组进一步点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。本文对提出点评的部分典型处方予以汇总，供临床参考，如对该分析有异议，请把用药意见告知并再次讨论，如无异议，请今后工作中注意，参照此分析改正。
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认
处方号17146691，患者，女，35岁，妇产科。临床诊断：外阴阴道炎。处方：硝呋太尔制霉素阴道软胶囊500mg:20万U×6粒×1盒，用法：500mg，1次/日，外用。【分析】复方制剂剂量建议以“粒”直接表示，一般勿以其中某组分含量替代，以规范处方书写。
处方号17156802，患者，女，37岁，妇产科。临床诊断：阴道炎，霉菌性。处方：碳酸氢钠粉500g×1包，用法：500g，空腹服用。硝呋太尔制霉素阴道软胶囊500mg:20万U×6粒×1盒，用法：1粒，外用。【分析】碳酸氢钠粉应为外洗，单次剂量误输，用药频次缺项。硝呋太尔制霉素阴道软胶囊用药频次缺项。
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
处方号17450802，患者，女，36岁，五官科。临床诊断：耵聍嵌塞。处方：头孢克洛胶囊0.25g，3次/日，连用2天。【分析】建议诊断细化，体现抗菌药物使用指征。
处方号17174743，患者，男，26岁，五官科。临床诊断：购药。处方：头孢克肟胶囊100mg，2次/日，空腹服用，连用7天。【分析】未写临床诊断或临床诊断书写不全。不应以“购药”替代临床诊断，尤其是使用抗菌药物等需要特别加强管理的处方药品。
处方号17173757/17173774，患者，男，37岁，五官科。临床诊断：头部外伤。处方：5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物60mg，1次/日；5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特注射液160mg，1次/日，均静脉滴注，连用3天。头孢克肟胶囊200mg，1次/12小时，空腹服用；西替利嗪片10mg，1次/日，均连用4天。盐酸氮卓斯汀鼻喷剂10ml:10mg×1瓶，用法：0.1ml，2次/日，喷雾。【分析】（1）诊断书写不全，抗过敏药用药目的未体现。（2）头孢克肟为第三代口服头孢菌素，对葡萄菌抗菌作用差。而外伤主要可能致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，选用药物不理想。（3）脑蛋白水解物说明书指定溶媒为氯化钠注射液，建议非必要情况宜遵从说明书用药。
处方号17316813，患者，男，9岁，五官科。临床诊断：中耳炎，急性。处方：头孢克肟颗粒50mg，2次/日，连用6天。盐酸麻黄碱滴鼻液8ml:80mg×1支，用法：0.1ml，3次/日，滴鼻，连用7天。氯霉素滴眼液8ml:20mg×1支，用法：0.05ml，3次/日，滴患眼，连用3天。【分析】氯霉素滴眼液用药目的未体现。
处方号17406847，患者，男，35岁，皮肤科。临床诊断：体检。处方：盐酸多西环素片0.1g×42片，用法：0.1g，2次日。多糖蛋白片300mg×48片×7盒，用法：6片，3次日。【分析】（1）不宜以“体检”作为治疗性用药诊断。（2）处方超7天用量未注明理由。建议对某些特殊疾病需隐私保护的病人，诊断书写院部予以明确，不作为不合理处方判断。
处方号17709606/17709559，患者，男，44岁，内科。临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型。处方：左氧氟沙星片0.2g×12片×3盒，用法：0.1g，1次/12小时。格列齐特缓释片30mg×30片，用法：30mg，1次/早。阿卡波糖片50mg×30片×6盒，用法：100mg，3次/日。【分析】（1）诊断书写不全，抗菌药物使用指征未体现。且喹诺酮类药物对血糖有一定影响，应结合病情考虑选用药物适宜性。国内文献报道，喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测（中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646~654.）。美国文献报道，加替沙星（现说明书禁用于糖尿病人）、左氧氟沙星、环丙沙星出现血糖异常的发生率分别为1.01%(76/7540)、0.93%(11/1179)、0%(0/545)，氟喹诺酮疗法可能引起血糖异常, 尤其是那些有糖尿病和接受磺酰脲治疗的患者，临床医师务必对此有所了解（章怡彬, 刘明亮.与氟哇诺酮疗法相关的血糖异常[J].国外医药抗生素分册,2008,29(4):175.）。（2）左氧氟沙星国内说明书成人常用量为一日0.3～0.4g，分2～3次服用。欧美多数国家近年来已经根据药代动力学／药效动力学(PK／PD)理论和相关的循证医学研究成果对喹诺酮类用药剂量和给药方案进行了修正(左氧氟沙星750mg，1次／日)。因为对于新的用药剂量和给药方案的有效性和安全性缺乏基于我国人群的循证医学研究证据，我国目前仍在沿用传统的用药剂量和给药方案。建议可参考新近进展对左氧氟沙星采取说明书范围内的单次高剂量、低频次给药。（3）处方超7天用量建议注明理由以规范处方书写。
处方号17661569，患者，女，39岁，门诊妇产科(二)。临床诊断：梅毒。处方：奥硝唑栓0.5g×7粒×1盒，用法：0.5g，1次/晚，置阴道。【分析】奥硝唑栓用于滴虫性阴道炎、厌氧菌感染性阴道炎。建议诊断完善。
处方号17328768，患者，男，34岁，急诊科。临床诊断：体检。处方：头孢克洛胶囊0.5g，2次/日；谷维素片20mg，2次/日，均连用7天。【分析】（1）诊断书写不全，不应以“体检”作为治疗性用药诊断，尤其抗菌药物使用应严加管理。（2）头孢克洛为短半衰期时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，常规用法0.25g，3次/日。（3）急诊处方> 3天用量未注明理由。
处方号17644400，患者，女，35岁，妇产科1(住院)。临床诊断：产后。处方：头孢克肟胶囊100mg，2次/日，连用6天。【分析】建议诊断完善，并关注药物对哺乳儿的影响。
处方号17874373，患者，女，20岁，妇产科。临床诊断：备孕。处方：氯化钠注射液100ml+注射用头孢西丁钠2g，2次/日，静脉滴注，连用2天。【分析】（1）诊断书写不全，抗菌药物用药目的未体现。（2）若为通液术，有一定预防使用抗菌药物指征。但在品种选择、用药时间上存在不理想之处。头孢西丁作为头霉素类药物是对付超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的有力武器，头霉素的选择压力，也可以有效地诱导细菌产ESBL酶。卫生部（2009）38号文对妇科手术预防用药的要求是第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑。建议对其预防用药指征严加控制。
处方号17192052/17192051，患者，女，35岁，妇产科。临床诊断：妊娠状态。处方：卡前列甲酯栓0.5mg，1次/日，外用，用1天。盐酸利多卡因注射液5ml:0.1g×2支，用法：0.1g，1次/日，局麻。头孢克肟胶囊100mg×6粒×2盒，用法：100mg，2次/日，空腹服用。【分析】（1）诊断书写不全，勿以“妊娠状态”替代其他疾病，尤其是妊娠中止。（2）利多卡因总量与用量不符，常规无需第二天继续用药。（3）妊娠中止为外源性创伤，可能致病菌以革兰氏阳性菌为主，头孢克肟为第三代头孢菌素，抗菌谱优势在于革兰氏阴性菌，对葡萄菌抗菌作用差，选药不理想。
处方号17175382/17175383，患者，女，24岁，妇产科。临床诊断：妊娠状态。处方：氯化钠注射液100ml+注射用头孢孟多酯钠1g，2次/日；5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液2g，1次/日，均静脉滴注，用1天。盐酸利多卡因注射液0.1g，1次/日，局麻。复方氨基酸胶囊30粒×1盒，用法：2粒，3次/日。硫酸亚铁缓释片450mg×20片×1盒，用法：450mg，2次/日。卡前列甲酯栓0.5mg，1次/日，外用，连用2天。【分析】（1）诊断书写不完善，妊娠状态与妊娠中止用药完全不一致，不应以“妊娠状态”替代妊娠中止。常见妇产科以“妊娠状态”替代孕期妇女各种疾病，应引起重视，加以改进。（2）硫酸亚铁超过7日用量建议注明理由以规范处方书写。
处方号17559864，患者，女，36岁，妇产科。临床诊断：先兆流产。处方：葡萄糖氯化钠注射液100ml+注射用头孢地嗪钠2g，2次/日；5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液2g，1次/日，均静脉滴注，用1天。【分析】（1）头孢地嗪妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。（2）头孢地嗪常规静脉地主方法是：1.0g或2.0g本品溶于40ml注射用水、生理盐水或林格氏液中，20～30分钟内输注。建议常规遵从说明书用药。（3）诊断书写不清，经了解，患者为“流产”，勿将“流产”、“先兆流产”这两完全不同病种相混淆。流产患者使用第三代头孢菌素头孢地嗪用药起点亦偏高。
处方号17545694，患者，女，34岁，妇产科。临床诊断：月经稀少。处方：甲硝唑氯己定洗剂50ml，1次/日，外用。【分析】未见用药指征。
处方号17508870，患者，女，28岁，妇产科。临床诊断：早孕。处方：头孢克洛胶囊0.25g×10粒×1盒，用法：0.25g，3次/日。【分析】（1）诊断书写不全，勿以特殊生理状态完全替代疾病名称。（2）头孢克洛说明书载，孕妇用药：对小鼠和大鼠进行多次的生殖研究，剂量高达人用量的12倍，对白鼬的研究剂量为人最大用量的三倍。结果表明没有头孢克洛损害生育力或危及胎儿的任问证据。然而，对孕妇尚无充分的严格对照的临床研究。因为动物生殖研究并不能完全预测人体的反应，所以除非确有必要，孕妇是不宜使用本品的。建议优选安全性记载更为明确的品种。
处方号17216848，患者，男，11个月，儿科。临床诊断：发热，感染性。处方：红霉素软膏10g:100mg×2支，用法：0.01g，2次/日，外涂患处，连用3天。【分析】未见诊断与用药相关。 |
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