临床用药常识交流之三十二：高血压合并心绞痛、高血脂、糖尿病各如何选药

临床上很多高血压病人特别是肥胖型高血压病人常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压，因此将两者称之同源性疾病。为何这些慢性病能互相影响？高血压与糖尿病可能存在共同的遗传基因；糖尿病病人血管对具有升压作用的血管紧张素敏感；糖尿病易引起肾脏损害，肾脏受损害后可使血压升高。此外糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受损，血管阻力增加，易引起高血压。
高血压合并糖尿病的患者，用药物治疗的时候要注意选择用药，其中包括两个方面：
1、高血压合并糖尿病应联合用药
高血压合并糖尿病，在进行治疗的时候就不能和单纯高血压患者一样用药，要注意联合用药，共同治疗。高血压合并糖尿病患者选择的降压药物最好是长效类药物。为了避免肾和心血管的损害，要求把血压降到130/80毫米汞柱以下，常需要联合用药，首选ACEI，或者ARB，必要时选择钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。ACEI对于1型糖尿病防止肾损害有益。联合用药可以增加降压效果和避免药物副作用，如ACEI和利尿剂、钙拮抗剂和利尿剂、ACEI和钙拮抗剂联合应用等。具体的药物分类和联合用药方法可参考七乐康高血压网（http://gxyw.7lk.cn）
2、高血压合并糖尿病应注意两类降压药不能用
高血压合并糖尿病治疗时，有两类降压药千万别选，这两类药可以干扰糖代谢与脂肪代谢。一旦使用，血压虽然得到控制，但会加重糖尿病的症状。
双氢克尿噻利尿剂：长期应用双氢克尿噻类利尿剂的患者，可有30%发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均升高。同时，还可使血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸升高，增加了患冠心病的危险性。
此外，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻的复方制剂，如复方降压片、珍菊降压片等。
受体阻滞剂：如心得安，也可引起糖耐量异常，这种作用在停药后仍可维持6个月以上，同时，还可掩盖低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。
高血压合并糖尿病患者在用药过程中还要注意一点，就是不能随便停药或者换药。高血压和糖尿病都是慢性病，大多数高血压和糖尿病须终身治疗，短暂的血压恢复和血糖正常也要密切观察和继续服药，否则可能导致更严重的后果。
高血压合并糖尿病的患者除了要注意选择用药之外，还要注意进行一些非药物治疗。与单纯高血压患者比较，高血压合并糖尿病患者更要重视非药物治疗，如减肥、限制钠的摄入、戒酒戒烟、适当运动、减轻精神压力等。

高血压合并心绞痛最好不要服用CCB类药物，如果已经正在服用硝苯地平等CCB类药物，建议加用β受体阻滞剂如卡维地洛、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等。但是如果心绞痛多发生于夜间，而且较少见于劳累、激动后发生，考虑是冠状动脉痉挛导致，服用第四代CCB类药物如地尔硫卓效果较好。

高血压并不可怕，其实真正可怕的是威胁患者生命的高血压的并发症。当我们听到心绞痛的时候首先想到的是该患者是心脏性疾病，可是有的心绞痛患者同时也是高血压患者。好像高血压的并发症里并没有心绞痛，那么高血压和心绞痛又有着怎样的联系？

降压药能够诱发心绞痛

高血压患者长期应用神经节和节后交感神经抑制剂如胍乙啶、酒石酸五甲胍啶等，可引起心肌供氧减少及心肌缺血，甚至诱发心绞痛；较长时间应用肾上腺素能受体阻滞剂如心得安、氨酰心安和美多心安等，可使心肌收缩力减退，冠状动脉灌注压降低，心肌耗氧量减少，若突然停药也可诱发心绞痛。所以，冠心病患者更应慎用此类药。”

高血压心绞痛的防范

高血压心绞痛的防范，除了通过改善生活方式，低盐、低脂饮食，劳逸结合，加强运动锻炼和精神调理，有效控制高血压及避免增加心脏负荷的活动之外，还可通过选用有针对性的预防性药物来减少心绞痛发作。

研究表明，凡是能够减轻心肌后负荷及逆转左心室肥厚的药物，都可用来作为高血压心绞痛的预防性药物，常用药物有血管紧张素转化梅抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂和茁受体阻滞剂等。而减轻心肌前负荷的药物如硝酸制剂、利尿剂等则要慎用，至少不单独使用。

预防高血压心绞痛的药物

茁受体阻滞剂：通过抑制心脏茁1受体，减慢心率，减轻心肌缺氧，从而预防高血压心绞痛发作。

钙拮抗剂：通过抑制钙内流，扩张冠状动脉和改善侧枝循环，增加心肌供氧和逆转心肌肥厚，达到防范高血压性心绞痛发作之目的。

ACEI：通过抑制血管紧张素合成与分泌，扩张动脉小血管，减轻后负荷及逆转心肌肥厚，达到改善左心室肥厚和改善心肌氧供目的。

医学专家指出：上述三类常用药物，可2~3种联合应用，既能降压又能防范高血压心绞痛发作，也可长期服用，防治效果良好。

在了解了高血压和心绞痛的关系，我们的高血压患者是不是更觉得危机四伏了呢？尤其是对于那些自律性比较差，生活没有规律，不按时服药的高血压患者来说，这种危险就更大了。另外小编提醒高血压患者一定要合理的用药，不要私自更换降压药物。

高血压伴高血脂的选药技巧
高胆固醇血症和高血压病，常常是相互伴发的两种疾病。在美国一项5100万例高血压患者中的调查发现，40％的高血压病患者血清总胆固醇水平＞62毫摩尔/升，而血清总胆固醇水平＞6.2毫摩尔/升的高胆固醇血症患者中，46％的患者有高血压病。血压越高，冠心病的危险性越大。血清总胆固醇水平升高，对高血压病患者的冠心病危险起协同增加作用。而降低血压和降低血清总胆固醇水平，可以减少冠心病的危险。

　　胆酸结合树脂、烟酸及其衍生物、纤维酸衍生物以及他汀类降脂药物均可以用于高脂血症伴高血压的患者。但是，应注意这些降脂药物与抗高血压药物之间的相互影响。胆酸结合树脂可以减少噻嗪类利尿剂和普禁洛尔（心得安）的吸收。因此，这些降压药必须在服用胆酸结合树脂前1小时或服用后的4小时才能服用。烟酸可以加强抗高血压药物的血管扩张作用而引起血压下降，应予以注意。纤维酸衍生物对某些肾功能衰竭的病人可能引起肌病，因此，服用纤维酸衍生物的剂量要小，并且经常随访患者。他汀类降服药物与抗高血压药物之间没有特别的相互作用，可以用于高脂血症伴高血压患者的治疗。此外，多烯康、鱼油降脂丸等降服药物与抗高血压药物之间也没有特别的相互作用，也可用于高脂血症伴高血压患者的降脂治疗。

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