临床用药常识交流至二十九：高血压合并心力衰竭者如何选药？

      上期留下话题：应用抗心律失常药须监护那些问题？感谢大家的积极参与。其中悠悠悠、一叶一如来、hubiaof为我们提供了很好的资料，让我们对抗心律失常药从作用机理，毒副作用，配伍禁忌等方面有了很好的了解，感谢以上几位，同时也希望更多地圈友积极参与进来，共同学习，一起进步。本期在总结了以上几位给出的答案的基础上，对上期问题（临床用药常识交流之二十八：应用抗心律失常药须监护那些问题
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=865939&fromuid=21701
）做了如下解答（回复可见上期答案）：
   

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     前几期我们相继讨论了心衰，心律失常的用药，接下来的几期我们来讨论高血压的用药问题。本期我们讨论高血压合并心力衰竭如何选药？
    心衰合并高血压，予单纯的心衰用药一样吗？
    慢性心衰的治疗目标是什么？
    你知道心血管事件ABC的三级预防是什么吗？   
    欢迎大家积极参与讨论。
附：临床用药常识交流【导航贴】
http://www.yaoq.net/forum.php?mod=viewthread&tid=819902&fromuid=21701

一级预防是指从儿童和青年时期起，采取有益健康的生活方式和行为，进行社会整体人群的预防；二级预防是指对患者采取药物或非药物措施以预防病情复发或加重三级预防是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，其中包括康复治疗。

一级预防是指从儿童和青年时期起，采取有益健康的生活方式和行为，进行社会整体人群的预防；
二级预防是指对患者采取药物或非药物措施以预防病情复发或加重
三级预防是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，其中包括康复治疗。


常用降压药
（1) 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，同时如果您有高尿酸血症或痛风的情况，请务必告知您的医生，避免使用这类药物。
（2) β受体阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如果您有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。
（3) ACEI 、ARB类药物（如卡托普利）更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时， ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇，有致畸严重不良反应。
（4) 长效CCB（如“氨氯地平”）有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。
（5) α受体阻滞剂（如哌唑嗪）适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。

高血压合并有心力衰竭症状的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）或血管紧张素2受体拮抗剂（如氯沙坦）和利尿剂（氢氯噻嗪）联合治疗。

作用机制
①抑制循环中RAS；
②抑制组织中的RAS；
③减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；
④减少内皮细胞形成内皮素；
⑤增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；
⑥醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。

临床使用
1、ACEI在临床试验中作为单药治疗，其降低血压的效应相当于利尿剂或β受体阻断剂。
2、ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。
3、ACEI对老年性高血压也有效
4、用于急性心肌梗死的辅助治疗。

心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。AHA和美国心脏病学会（ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC）组织全世界顶尖级心脏病学专家，复习了现有的大量可靠的循证医学结果，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了最新的专家共识，其要点如下：

　　1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI类药物，并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。　　  
    2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静脉短期加强用药。

　　3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为（0.125～0.25）mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。

　　4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。

　　5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。

　　6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。例如，国外靶剂量为：缓释美多心安（150～200）mg/日，比索洛尔10 mg/日，卡维地洛50 mg/日等，起始剂量一般为目标剂量的1/8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。

　　7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。

　　8、除非合并房颤和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。

　　9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。

　　10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。

　　11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类（ARB）或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。

　　12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。

　　

心力衰竭（心衰）是高血压的常见并发症，研究发现高血压增加心衰的危险2-3倍，而心衰患者2/3以上现存高血压或既往有高血压的病史。因此，临床上无论高血压是心衰的病因，或者心衰由其他原因引起而高血压只是心衰的并存疾病，高血压均需积极的处理。
高血压合并心衰的病理生理
    高血压导致心衰的机制复杂，但主要的过程是心肌重构。这包括两个方面：①慢性压力负荷，使心肌张力持续升高，引起心肌细胞肥大和心肌肥厚，长期作用心肌间质细胞增生，纤维化和心肌舒张功能障碍。②心肌重构导致心肌功能障碍，伴随交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，后果是血管收缩、水钠潴留、心肌细胞的肥大和间质组织的增生，进一步引起心肌重构，并形成恶性循环。水钠潴留和心脏后负荷的增加最终导致肺血管床液体积聚，引起心衰。
心衰、特别是急性心衰发作时，伴随的交感神经系统、RAAS的进一步激活使心肌收缩增强、血管收缩、水钠潴留会导致血压急性升高。这会进一步加重心脏的后负荷，加剧心衰的进展。
治疗
    2005年版中国高血压治疗指南推荐了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），钙离子拮抗剂（CCB），β－受体阻滞剂和利尿剂共5大类药物作为高血压治疗

谢谢楼主分享，想多学习一下

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欢迎多多交流

个体化治疗，治疗高血压心衰原则不变，宣教，谢谢楼主分享！

俺是新手，俺来学习下

谢谢楼主分享

来看看，这题好像做过

我先来学习学习！这是个很的栏目。

噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者  职称今年考了这题

学习来了啊

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