临床用药常识交流之三十：高血压合并左室肥厚者如何选药？

      上期留下话题，高血压合并心力衰竭者如何选药？感谢大家的积极交流，其中风雷动、hubiaof、一叶一如来、悠悠悠为我们提供了很好的资料，让我们从心衰的危害到用药有了全面的了解，还让我们知道了心血管事件的ABC三级预防，感谢以上几位，同时也希望更多的人积极地参与进来，互相交流，共同进步。本期在总结了以上几位给出的答案的基础上，对上期问题（临床用药常识交流至二十九：高血压合并心力衰竭者如何选药？
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）做了如下解答（回复可见上期答案）：
     

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    本期话题：高血压合并左室肥厚者如何选药？
    你对高血压引起的心脏危害了解多少？
    左室肥厚，血压在1~2级水平的高危患者如何选药？
    血栓高危患者如何选药处理？
    血管紧张素II受体拮抗剂和钙通道阻断剂在此病应用中各有何特点？
    欢迎大家积极交流。
附：临床用药常识交流【导航贴】
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　左心室肥厚是高血压病最常见且严重的并发症之一。胡大一教授指出：高血压病人一旦出现左心室肥厚，急性心肌梗死和猝死的风险也显著增加。左心室肥厚所带来的心血管病的风险程度不亚于、甚至重于患一次心肌梗死。因此，高血压合并左心室肥厚应及时有效控制血压和病情进展。

　　有充分证据证明，在现阶段６大类降血压药中，血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）逆转左心室肥厚的作用最强，这类药物常用的有：卡托普利、依那普利、苯那普利、赖诺普利，西拉普利，培哚普利、福辛普利等。

　　ＡＣＥＩ是目前唯一拥有全部６个强适应证（包括心力衰竭、冠心病高危因素、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发）的一线抗高血压药物，因此高血压合并左心室肥厚应首选ＡＣＥＩ治疗。

　　除此以外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂逆转左心室肥厚的作用与ＡＣＥＩ类似，若服ＡＣＥＩ出现咳嗽等副作用，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，比如氯沙坦、缬沙坦等。

　　再其次是钙通道阻滞剂，亦有逆转左心室肥厚的作用，比如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等，病人应在医生指导下根据各人的具体情况选择使用。

高血压本身并不可怕，可怕的是高血压引起的并发症，血压长期居高不下，会对心脏造成威胁，严重者会出现心肌梗死、心绞痛，甚至猝死。

高血压严重威胁到人们的健康，而我国的高血压患者还不在少数，据资料显示，大约有两亿人。高血压本身并不可怕，可怕的是高血压引起的并发症，血压长期居高不下，会对人体的心脏造成一定的威胁，严重者会出现心肌梗死、心绞痛，甚至于猝死。

长期高血压会导致左心室肥厚。血压升高时，心脏会持续收缩，血管收紧，大家都知道心脏是给各个器官提供血液的，而血管收紧，心脏要给各个器官供血时受到的压力就要增大，在这种压力下，心脏会逐渐变大起来，以减少压力，长时间这样，会导致心脏变得越来越大，明显症状是左心室变大、变厚，这样的症状被医学界称为“左心室肥厚”。

事实上，高血压心脏病就是因为血压一直居高不下，导致的左心室肥厚所引起的。因为左心室肥厚，会出现心力衰竭、心律失常等心脏病症状，严重者会危及生命。长期血压高会让心脏长期超负荷运转，迟早会出现这些心脏疾病，所以，长期患有高血压的患者做个心脏的健康检查是很有必要的。

大家都知道，人体最重要的部位一个是脑，一个就是人体的心脏，高血压长期作用，导致人的心脏越来越脆弱，心绞痛、心肌梗死都找上门来，严重者还会发生猝死。所以高血压患者日常生活中控制好血压是非常重要的。除了按时服药以外，还应戒烟戒酒、不宜太过劳累，保证有良好的睡眠质量，饮食上实行低盐低脂的饮食原则，定期到医院进行测量血压，坚持一定的运动锻炼，每天至少散步一小时，要保持心情愉悦，做到遇事不怒，心境平和。

   血压长期升高往往累及心脏，使心脏的结构和功能发生改变叫高血压心脏损害。
    首先，早期出现左心室肥厚，使心脏性猝死、心力衰竭及室性心律失常的危险性明显增加，因此，高血压一旦出现左心室肥厚，应及早进行抗高血压病的治疗，使肥厚的心肌得以逆转。
    另外，流行病学研究证明，高血压是冠心病的主要危险因素，高血压患者冠心病发病率比血压正常者高两倍，若高血压同时伴有其它危险因素如高脂血症、吸烟等则冠心病发病率更高。
    同时研究证明高血压与心力衰竭密切相关，70％的左心衰竭由高血压所致；另外，随血压的升高，左心衰竭的发生也明显增多。血压急性升高或有冠状动脉粥样硬化的患者，在血压较高的情况下容易出现心力衰竭。

长期使用抗高血压药物切记以下三忌：
一、忌服量过大引起血压骤降。人体的动脉血压是血液流向组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义，如血压骤降，全身各组织器官血供应不足，尤其是心、脑、肝、肾等重要器官，将会因缺氧而发生机能障碍，甚至造成不良后果。
二、忌突然停药引起血压反跳。长期服用降压药的高血压病人，如果突然停药，可使血压反跳而引起一系列反应，临床称为降血压停药综合症。主要表现为血压突然升高，引起头昏、头痛、乏力、出汗等一系列症状，有的病人还可因血压骤升并发心血管痉挛、心肌梗塞或脑血管意外而危及生命。这是由于部分降压药长期服用后使机体对其产生依赖性，一旦突然停药而出现的反跳现象。故长期服用降压药的患者切忌突然停药，而应逐渐减少药量，平衡过渡，以保证安全。
三、忌睡前服药诱发脑血管意外。传统的降血压服药方法，是每日药量分3次服用，有些高血压病人习惯睡前服用1次，以为服药后血压下降，可以舒舒服服地睡觉。殊不知，睡前服药，2小时后可达血药浓度最高峰值，而此时机体本身血压也在下降，二者合一可导致血压大幅度下降，从而诱发脑血栓形成，发生脑血管意外以及心绞痛和心肌梗塞。因此，高血压病人一定要按医生嘱咐的时间服药，或采用时辰药理学原理服药法，避免发生上述因掌握服药时间不当而导致的不良后果。

钙通道阻滞剂

    钙通道阻滞剂抗心肌细胞凋亡作用可能与逆转细胞内钙离子超负荷、抑制细胞内钙离子依赖的DNA酶活性及抑制组织肾素-血管紧张素系统激活有关，可以改善心室重构。新近研究表明，在20周自发性高血压大鼠中，与血管紧张素转换酶抑制剂比较，钙通道阻滞剂可显着减少心肌肥厚。钙通道阻滞剂还可通过减少转化生长因子β 等改善心室重构。

血管紧张素Ⅱ受体AT1钙拮抗剂（ATRA）

    AngⅡ受体阻断剂选择性地阻断AngⅡ受体1亚型，而不阻断可能对患者有益的2亚型（间接使血管舒张），从而抑制心肌纤维化。ARB对心力衰竭和左室收缩功能障碍的治疗效果优于血管紧张素转换酶抑制剂。LIFE研究证明ARB逆转LVH的作用明显优于 β受体阻滞剂。

血管紧张素Ⅱ受体亚型有两种AT1和AT2。AT1受体主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质。其功能为收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AngⅡ的心血管作用主要是通过AT1受体来介导的。AT2受体主要存在于胎儿组织，成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，其效应并不十分明确，可能与抗内皮细胞增生有关。

    最早上市的AT1受体拮抗剂是氯沙坦(Losartan)随后一系列其它受体拮抗剂相继问世，主要有缬沙坦(Valsartan)、Irbesartan、Candesartan,Eprosartan,Tasosartan和Temlisartan等。这些受体拮抗剂主要作用于AT1受体，在临床上用于高血压的治疗。
      长期高血压患者常有左室肥厚，研究表明左室肥厚是心血管疾病的独立危险因素，因此好的降压药物应具有逆转左室肥厚的作用。基础实验证实，AT1受体拮抗剂除降压作用外，尚能抑制心肌细胞的增生和肥大，减少心室重量和左室壁厚度，降低室壁张力，一项随机双盲试验比较了缬沙坦与阿替洛尔降低左室肥厚的效果。缬沙坦组29例，缬沙坦80mg，每日1次，阿替洛尔组29例，每日服用50mg的阿替洛尔，疗程8个月。在治疗过程中，若降压效果不满意，可将药物剂量加倍，若剂量增加后血压控制仍不满意者，则加服双氢克尿噻，结果表明缬沙坦更有效地逆转左室肥厚。
      与其它抗高血压药物相比，原发性高血压患者对氯沙坦和缬沙坦的耐受性良好。老年高血压患者耐受性亦好，无明显不良反应。2085例服用氯沙坦的患者中只有2.3%因不良反应而中断治疗，而535例安慰剂组的病人因不良反应而中断的为3.2%，氯沙坦的不良反应主要为头痛、头晕和乏力，其咳嗽发生率比ACE抑制剂低，两组差异显著(P<0.01)。外周水肿的发生率与安慰剂组相近，明显低于钙拮抗剂组。此外，氯沙坦对血脂、血糖或其它代谢无不良影响。由于此药可作用于肾素血管紧张素系统，能引起胎儿损伤甚或死亡，因而孕妇禁用。在一项临床研究中，缬沙坦组2316人，安慰剂组888人，缬沙坦与安慰剂治疗组出现的不良反应分别为：头痛(4.7%:6.2%)；眩晕(2.1%：2.0%)；咳嗽(0.8%:0.7%)；恶心(0.7%:0.7%)。与药物有关的不良事件在缬沙坦组为15.7%，安慰剂组为14.5%。另外一项研究中，服用缬沙坦的4004例患者，因不良反应而中断治疗的为2.3%，而安慰剂组为2.0%。本药外周水肿的发生率明显低于钙拮抗剂，咳嗽的发生率明显低于ACE抑制剂，对肾功能无不良影响，不干扰血糖和血脂等其它代谢。总之，缬沙坦不良反应发生率低，与安慰剂类似，病人耐受性好。

动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病，临床表现可以是心肌梗死（ＭＩ）、缺血性卒中或血管性死亡，大约每３例死亡事件中就有１例死于动脉粥样硬化血栓形成。但无论是首次发作还是在同一或不同血管床上的再次发作，动脉粥样硬化血栓形成都是可以预防的。因此，对危险因素的识别和干预是控制缺血性疾病高发和死亡的关键。

动脉粥样硬化血栓形成的高危人群

最重要的、最常见的危险因素为：既往血管事件、高血压、肥胖、糖尿病和吸烟，超过９０％的冠心病高危患者具有这些危险因素。

一个血管床发生过血管事件，并不意味着今后复发的危险仅限于相同的血管床，对其他血管床来说，危险同样存在。一项最近的研究显示，４０例ＭＩ出院后的患者中就有１例在６个月内将发生缺血性卒中。

肥胖是心血管（ＣＶＤ）疾病的重要危险因素，特别是腹部肥胖，是预测冠心病的独立危险因子。糖尿病和糖尿病前期，如胰岛素抵抗和糖耐量受损同样是血栓性疾病的强预测因子，若与其他危险因素共存，则极大地增强了血栓性疾病的危险性。

对患者总体危险性的评价是基于危险因素共存的数目、种类及严重程度。虽然人们广泛认为，既往曾有过血管事件的患者，事件复发的危险性，应高于事件初次发作的危险性，但事实并非如此。例如，肥胖且吸烟的糖尿病患者事件初发的危险性，就显著高于ＭＩ后对生活方式进行了干预的患者再次复发的危险性。可见，对高危患者的一级预防和二级预防应处于同等重要的位置。

一旦患者被认为处于动脉粥样硬化血栓形成（无论是首次发作还是复发）的高危状态，应及时接受适当的处理，从而显著改善预后。高危患者积极地改善危险因素可以使５年的事件率降低５０％。这些措施包括饮食及其他生活方式的干预以及药物治疗。

尽管改变生活方式的证据已很充分，但实施起来并不容易，也很难坚持。然而，应尽最大的努力，鼓励高危患者采取更健康的生活方式。药物治疗包括抗高血压治疗、降脂治疗以及抗血小板治疗等。

抗血小板治疗

在过去的１０年中，人们越来越认识到抗血小板治疗在一级和二级预防中的重要性。抗栓临床试验协作组（ＡＴＴ）对２８７项共涉及２１２０００例患者进行的抗血小板二级预防荟萃分析显示，抗血小板治疗使非致死性ＭＩ发生率降低１／３，非致死性卒中降低１／４，血管性死亡降低约１／６，总死亡率亦显著下降。而且，新近的证据显示，高危患者血管事件发生风险降低意味着所有血管床的危险性都会降低，长期治疗可使危险持续下降。

当前在临床上最常使用的抗血小板药物是氯吡格雷和阿司匹林。目前已有多项临床研究对氯吡格雷和阿司匹林的疗效与安全性进行了比较，如氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（ＣＡＰＲＩＥ）、氯吡格雷预防急性冠脉综合征复发缺血性事件研究（ＣＵＲＥ）和长期氯吡格雷减少临床事件研究（ＣＲＥＤＯ）等。

临床常用的降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β-受体阻滞剂、以及血管紧张素?Ⅱ受体拮抗剂。降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。具体选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原则全面考虑。
　　1）利尿剂 此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠作用降低 血压。降压作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这类药物可影响血液电解质代谢，用药过程中需注意监测。此外噻嗪类药物还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ACE抑制剂合用，禁用于肾功能不全者。
　　2）а-受体阻滞剂 可阻断突触后а-受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。降压效果较好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用在逐渐减少。由于这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响，当患者存在相关临床情况时，仍不失为一种较好的选择。
　　3）β-受体阻滞剂 通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。其降压作用较弱，起效时间较长（1-2周），主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的患者。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症患者慎用。
　　4）钙拮抗剂　主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。因对传导功能及心肌收缩力有负性影响，非二氢吡啶类药物禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。由于有诱发猝死之嫌，速效二氢吡啶类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减少，而提倡应用长效制剂。但因其价格一般较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区速效制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
　　5）血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等。除降压作用外，还通过多种机制对心血管系统发挥有益作用，是一类优秀的心血管药物。但可引起刺激性咳嗽而在某种程度上限制了其应用。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。
　　6）血管紧张素II受体阻滞剂 通过直接阻断血管紧张素II受体发挥降压作用。临床作用与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽等不良反应。临床主要适用于ACE抑制剂不能耐受的患者。

高血压合并左室肥厚者可选用β-受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂

一.高血压的危险性分层：采用心血管危险因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种。

低危：高血压1级，不伴有其他危险因素；

中危：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；

高危：高血压1-2级伴至少3个危险因素；

极高危：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。

二.抗血栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节，由此分为两类，第一种是抗血小板药物，用于冠心病、心脑血管疾病的患者，预防冠状动脉和脑血管血栓的形成；还有一类药物针对凝血酶，也就是人们常说的抗凝药，包括肝素和华法林。

　　阿司匹林：具有明确的抗血小板聚集作用。虽然有些不良反应，但一般可通过保护胃肠黏膜、监测血液系统变化来避免。

　　氯吡格雷：是新的抗血小板聚集药物，用于心脏支架术后，有急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛）的患者，防止血栓形成。其中药物支架术后的患者通常要使用9―12个月，甚至更长时间。其优点是胃肠道刺激小，不容易出现胃肠道副作用。但缺点是价格偏贵，缺乏长年使用的经验。多用于不能耐受阿司匹林，以及对阿司匹林耐药的患者。而对于易形成血栓的高危患者，可以合用阿司匹林和氯吡格雷两种药物，但不提倡长期使用。

　　肝素：是最早使用的抗凝药，可防止深静脉血栓和肺栓塞形成，并用于急性冠脉综合征的患者。特点是起效快、作用直接可靠，是血栓性疾病急性发作时的首选，但也存在出血的风险，不适合长期使用。肝素又包括两种，即普通肝素和低分子肝素。

　　华法林：可用于预防房颤患者的血栓形成、肺栓塞，以及深静脉血栓。其优点是抗血栓的疗效比较肯定，但是出血的风险较高，尤其是老年人，要警惕脑出血的发生，所以需要长期监测凝血功能，并在医生的指导下随时调整用药的剂量。

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Klex2013 发表于 2013-6-3 09:05
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紫衣 发表于 2013-6-3 09:15
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