2014年医院药房相关知识讨论第二期——从处方点评看门诊不合理用药

受用

真的很悲哀

不太懂

我们药房虽然上级有让从处方点评，不过做的是假的。

_西夏_ 发表于 2014-1-6 18:49
还有好多都是家长要求的！他们觉得好得快！！！

其实就是对药的了解太少，还有就是有一些误区，这些东西医生根本就没有和患者说过

更多的人相信的是医生不相信药师的，你告诉他们那样吃不行，他们会说医生这样叫我吃的

我身边就有好多滥用药，还是老观念，只要身体不舒服，首选就抗菌药，

学习了！

3.1不适当的合并用药(1)阿奇霉素+头孢菌素类，阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂，使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类属β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂，二者合用使后者难以充分发挥其繁殖期杀菌作用而出现拮抗[2]。(2)微生态制剂+抗生素，枯草杆菌、肠球菌二联活菌(妈咪爱)，双歧杆菌三联活菌(培菲康)，地衣芽孢杆菌活菌(整肠生)等微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活[3]，因此两者应间隔2～3h使用为宜。(3)多酶片+复方氢氧化铝片，多酶片为多种消化酶的复合制剂，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2时最好，当pH>6即被破坏，淀粉酶也在微酸性时分解淀粉的活力最强。处方中复方氢氧化铝片系复方碱性制剂，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影响了两种主要消化酶的活力。二药不宜同时服用，可在消化酶治疗结束后再服抗酸药物。

　　3.2药物联合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲：两药竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲血药浓度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺内酯，卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠、钾交换减少，钾的排泄减少。两药合用时血清钾明显升高而导致钾中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索，较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应(副作用)。苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。

　　3.3药物配伍产生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛肠溶片，阿司匹林与吲哚美辛肠溶片同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制吲哚美辛肠溶片的吸收，使血药浓度明显降低[5]，所以两药不宜联用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸钙，硝苯地平属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而发挥其药理作用，与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗胆碱能药，甲氧氯普胺是胃动力药，阿托品能减弱甲氧氯普胺增强胃肠动力的效应。也属于药理作用拮抗的不合理联用。

　　3.4用法用量不合理(1)β-内酰胺抗生素静脉滴注每日1次，不符合该类药物的使用原则。首先，该类药物半衰期(T1/2)很短。其次，该类药物为时间依赖型抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，应将每日量分成2～3次给药，以确保用药疗效。(2)糜蛋白酶做超声雾化时间过长，超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶雾化吸入时间宜控制在5min左右为宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类降脂药物处方用法为每日1次，患者会误认为1天的任何时间服用均可，但他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果好，所以处方中应注明晚上服用。

　　3.5选用药物不当(1)癫痫患者选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，为氟喹诺酮类药物，因其含有氟离子，脂溶性强，易通过血脑屏障进入脑组织，抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高而诱发癫痫。因此，有癫痫病史者应慎用此类药物[7]。(2)未成年患者选用喹诺酮类抗生 素，由于该类药物会引起骨软化，对骨骼发育可能产生不良影响，因此，18岁以下患者应避免使用。(3)孕妇选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰氨基酚。

合理用药，大部分医生做不到，往往是自己经验用药，没有办法

药师技术也有待提高。

以后工作用得上，要收藏起来！希望以后有更多关于这方面的内容！

这类处方经常有。

一.不适当的合并用药
(1)阿奇霉素+头孢菌素类，阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂，使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类属β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂，二者合用使后者难以充分发挥其繁殖期杀菌作用而出现拮抗。但我们发现，在医生开具的处方中这样的联合用药不在少数，滥用抗生素也是不合理用药最常见的
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合理的。建议参看CAP治疗指南，不但合理而且是常规。使用时建议先用杀菌剂再用抑菌剂。

现在医师凭自己的感觉用药

catlove 发表于 2014-1-7 23:34
一.不适当的合并用药
(1)阿奇霉素+头孢菌素类，阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂，使细菌迅速处于静止状 ...

谢谢提出意见

学到了！滥用抗生素，的确值得关注！我大学毕业论文写的就是这方面。
以前在药店实习，有些不需要用抗生素的情况，我趁店长不注意会和患者说明。有些患者会听。

不错，受用喽

近年来，随着科学技术的发展以及药物的广泛使用，不合理用药引起的药源性危害越来越明显的凸显。据WHO统计，世界上发生药物不良反应的比例在10%—20%之间，其中5%的患者因为严重的不良反应而危亡，在全世界每年死亡的病人中，约有1/3的患者死于用药不良，据英国报刊报道：英国每年有2万人因药物死亡，这个死亡数字是英交通事故死亡人数的6倍，药物的不合理利用在全世界已引起广泛的重视和关注。[1]
1   不合理用药的原因分析：
1.1   医疗体制不健全，政府责任缺位，医院经营畸形管理，引发患者不合理用药。由于我国现阶段经济发展还欠发达，医疗卫生体制改革停滞不前，政府用于医疗卫生方面的财政投入有限，造成处于社会保障最核心的医疗行业市场化，医院将经营收入的一半以上寄托在药品收入上，医院将医师的收入与其处方挂钩，造成医师为追逐高收入盲目加大处方用药量，“大处方”泛滥，体制的不健全是引发不合理用药的罪魁祸首。
1.2   医师方面引起的不合理用药
1.2.1   市场经济下药品销售竞争激烈，药品销售企业为增加销量通过不正当促销手段向医师提取处方回扣、提成等好处费，使医师在处方过程中造成提成药品、高价药品多开多用，反之或少开或不用。此现象一方面造成医疗费用增加，患者经济负担过重；另一方面造成不合理用药现象增多。
1.2.2   部分医师对药理知识的匮乏影响了药物的合理应用。其表现主要有：①不了解制剂的成分、含量、作用机制、毒副作用、配伍禁忌等，本意在增加疗效，结果却因重复用药或配伍不合理等造成不良后果；②随着医药技术的迅速发展，新、特药层出不穷，由于医师知识陈化或临床使用经验不够丰富，因而对其合并用药的毒、副作用观察、了解得也不深，导致用药错误；③临床在为同时患有几种疾病的患者进行治疗时，有的医师只注意“对症下药”，而未注意该药物可能会对另一种疾病带来不良影响。
1.3  患者的因素
患者不合理用药的因素是，就诊后不按医师的治疗方案，不遵医嘱，按剂量服药，自作主张，而影响药的疗效，尤其是一些常年有病的患者，自己看医学书和药物说明书，自我诊治，根本不听医师的，其实用药的次数、剂量取决于病情的需要和药物在体内消除速率。医师是根据病情，综合分析，给拟定的科学的治疗方案，不尊重科学，将会贻误治疗。
1.4  引起不合理用药的社会因素
1.4.1  广告促销推动不合理用药
随着现代医药科技的飞速发展，新药研发的效率大大提高，各种“新药”不断涌现，可是在我国真正具有疗效优越、作用创新的新药却屈指可数。制药工业的高速发展和医药产业的高额利润使药品市场的竞争异常激烈，在我国，市场销售的大部分所谓的新药实际上是对以前的药品通过改变剂型、增加适应症、改变用药途径等形式或对国外到期的非专利保护药品通过抢仿形式出现的。这些所谓的新药为了迅速占领市场，通常通过名不副实、夸大疗效、虚假宣传的广告形式诱导患者。这些虚假宣传直接引导患者盲目对号入座、滥用药品，成为不合理用药的直接社会诱因。
1.4.2   传媒业缺乏行业自律，盲目刊载虚假广告，为不合理用药推波助澜。
个别传媒业在市场经济条件下，为单纯经济利益置国家法律及行业道德于不顾，违法刊载攸关大众健康安全的虚假药品宣传广告，这些传媒业为不合理用药起到了推波助澜的作用。
1.4.3社会监督管理引起的不合理用药
在我国，现阶段医疗体制还不健全，药品分类管理虽然早以开始实施，但迫于客观条件所限，许多重要的药品管理制度尚未得到严格的遵守和执行，药师岗位形同虚设、作用缺位，违规售药的现象屡见不鲜，这些都以成为不合理用药的直接诱因。
2    解决不合理用药问题的措施探讨
合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性社会工作。随着医药科技的迅猛发展药物品种在迅速增加，但临床药物治疗水平的许多方面并未伴随着药品的增加而提高，浪费药品、延误治疗、药疗事故、药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命安全，滥用药物不但增加了有限的社会资金和个人的经济负担也使人类生存空间的资源日益匮乏.。有报道上市药物中的70％被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反应者近20万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60％的浪费和大量药害。推动合理用药是一项长期、复杂的综合性工程，应从以下几方面予以解决：
2.1  深化医药体制改革，实现“医药分离”，加快执业药师立法进程，大力开展药品分类管理，是抑制不合理用药的治本之策。
在推动科学合理用药的进程中，政府应发挥无可替代的首要作用，政府在加强行政监管促进医药行业守法自律经营的同时，一方面，应加快医药体制改革的步伐，加大财政投入的力度，还医疗卫生事业公益性的本来面目，在医疗机构中，实施“医药分离”经营，斩断医院以药品收入为主要利润来源、从而导致不合理用药产生这只无形的手，另一方面，应早日出台我国的执业药师法，使执业药师在药品经营、使用中的执业地位得到根本性的保障，使“执业药师负责处方的审核和监督调配提供用药咨询与信息，指导合理用药开展治疗药物的检测及药品疗效的评价等临床药学工作”的职责得到真正的贯彻和执行。
2.2  医疗机构在防止不合理用药方面的对策
2.2.1   医 疗 机 构 应 树  立 “ 以 人 为 本 ” 的 现 代 药 物治 疗 学 思 想 ， 通 过 营 造 优 良 、 优 质 的 医 疗 服 务 氛 围 来 净 化 医 务 人 员 的 灵 魂 ， 使 其 从 思 想 上 认识 到 医 院 必 须 以 医 疗 服 务 质 量 为 首 ， 以 维 护 患 者 利 益 为 第 一 要 务 ， 克 服 单 方 面 追 求 经 济 利 益的 错 误 认 识 ， 使 合 理 用 药 中 安 全 、 有 效 、 经 济 、适 当 的 原 则 能 够 彻 底 深 入 到  医 务 人 员 的 实 际 工 作 中。
2.2.2   医疗机构应建立一套规范科学的合 理 用 药 机 制 。应 建 立 、 健 全 处 方 分 析 制 度 ， 从 制 度 上 对 医师 的 医 嘱 和 处 方 量 进 行 严 格 的 控 制 ， 坚 决 制 止 大 处 方 、 多 种 类 合 并 用 药 等 不 合 理 用 药 现 象 的发生， 加 强 对 医 师 处 方 行 为 的 规 范 管 理 和 监 督 ，以指导和规范 医 师 的 用 药 行 为 。  
2.2.3   积极开展ADR的监测工作。
医 院 是 我 国 目 前 收 集 A D R的 主 要 渠 道 ， 2003年 国 家 A D R监 测 中 心 共 收 到 A D R报 告 1? 7万余 份 ， 绝 大 多 数 都 是 医 疗 单 位 报 告 的 。医疗机构应积极开展临床用药监护，尤其是对治疗窗窄、治疗指数低的药物进行用药监测，及时把不合格、不合理的日常处方分类、登记，并适时交流，以进一步提高临床医师用药水平。要用多种方法进行ADR监测，特别是对新购进、量大的药品以及抗菌药物开展全面系统的监测，以减小A D R 对患者药物治疗的影响。
2.2.4   加 强 医 师 的 培 训 和 继 续 教 育 工 作 。
  医 疗 机 构 应 加 强 合 理 用 药 的 科 学 研 究 ， 定 期 组 织 临 床 药 学 专 家 为 医 师 作 有 关 合 理 用 药新 知 识 、 新 进 展 的 学 术 报 告 ， 更 新 医 师 合 理 用 药 的 观 念 ， 提 高 相 关 知 识 水 平 ； 应 积 极 开 展 医院 内 部 合 理 用 药 专 题 研 讨 会 或 学 术 会 ， 以 便 医 师 之 间 能 够 及 时 交 流 用 药 经 验 ；营 造 医 疗 机 构 内部 合 理 用 药 的 浓 厚 的 学 术 氛 围 。
2.2. 5     充 分 发 挥 药 师 在 防 范 不 合 理 用 药 中 的 作 用 。
        药 师 在努力作好处方审核及调配工作的同时，还 应 当 积 极 参 与 临 床 药学实 践 ， 按 照 药 学 服 务 的 理 念 ， 配 合 医 师 合 理 用 药 ， 共 同 对 患者 的 用 药 治 疗 结 果 负 责 。 其 主 要 工 作 应 该 包 括 ： （ 1） 注 意 观 察 病情 ， 防 止 差 错 事 故 的 发 生 ， 并 及 时 检 查 出 医 师 的 错 误 处 方 ， 最 大 限 度 地 减 少 因 用 错 药 物 而 对患 者 造 成 的 损 害 ； （ 2） 注 意 检 查 复 方 制 剂 的 有 效 成 分 ， 避 免 重 复用 药 ； （ 3） 注 意 药 物 的 相 互 作 用 及 配 伍 禁 忌 ， 确 保 合 理 应 用 药 物； （ 4） 注 意 药 物 的 性 能 特 点 ， 当 好 用 药 参 谋 ； （ 5） 注 意 治 疗 一 种 疾 病 的 药 物 对 另 一 种 疾 病 产 生 不 良 影 响 的 情 况 ； （ 6） 向 患 者 详 细 交 待 用 药 时 间 、 用 药 方 法 和 用 药 禁 忌 ， 解 释 用 药 后 可 能出 现 的 正 常 反 应 ， 避 免 患 者 出 现 不 必 要 的 疑 虑 。[2]
2 . 3 解决不合理用药的产生，营造良好的用药氛围，离不开社会相关各界的支持。
2.3.1  相关的涉药机构应积极深入社区，在公众中开展合理用药的宣传咨询活动，改变群众凡药必能治病或有益于健康，生病必需用药，也一定有药可治；用药总比不用好的陈旧思想，教育患者不断提高自我药疗的意识。
2.3.2  大众传媒应遵守国家法律和行业操守，树立责任意识，拒载违法违规医药广告，同时应大力宣传有关合理用药的科普文章，提高公众合理用药的科学知识。

我遇到过医生开的处方  ：阿莫西林颗粒（再林）+庆大霉素颗粒混合使用、马上出现浑浊沉淀。两者不能混合使用。